【乡村青少年家校心理服务现状与需求综合调查问卷[复制][复制]

1.您的身份是？

2. 您的年龄是?

A. 6-12岁（小学）

B. 13-15岁（初中）

C. 16-18岁（高中）

3.您的性别是?

A.女

B.男

4. 您所在的村子离县城中心有多远?

A. 1公里内

B. 1-5公里

C. 5-10公里

D. 10公里以上

5. 您平时每周花在学习上的时间大概是多少?

A. 少于5小时

B. 5-10小时

C. 10-15小时

D. 15小时以上

6. 您是否有固定的玩伴（一起学习、玩耍的朋友）?

A. 有3个及以上

B. 有1-2个

C. 偶尔有

D. 没有

7. 当您考试没考好时，会觉得?

A. 很沮丧，想放弃

B. 有点难过，但会努力下次考好

C. 无所谓

D. 其他

9.您是否是独生子女?

A.是

B.有哥哥或姐姐

C有弟弟或妹妹

D . 都有

10. 您觉得老师在课堂上会不会关注学生的情绪（比如有人哭了会安慰）?

A. 经常关注

B. 偶尔关注

C. 很少关注

D. 从不关注

11. 您有没有参加过学校组织的心理相关活动（比如心理健康相关班会、小游戏）?

A. 经常参加

B. 参加过1-2次

C. 没参加过但想参加

D. 不想参加

12. 您觉得自己的性格更偏向于?

A. 开朗，喜欢和人聊天

B. 有点内向，只和熟悉的人说话

C. 很内向，不想和人交流

13.您的情绪时常是?

A.稳定平衡，能自主调节负面情绪

B.偶尔波动,遇到压力时会短暂焦虑

C.频繁起伏，易被学业社交或家庭等影响

D.持续低落，长期处于消极情绪状态

14. 如果有一个线上心理辅导老师，您愿意和他聊自己的烦恼吗?

A. 非常愿意

B. 愿意

C. 不太愿意

D. 不愿意

15.您是否曾经做出伤害自己的行为?

A.是

B.否，但有想法

C.否，没想法

16. 您平时会不会在网上看心理问题相关的视频来缓解压力?

A. 经常看

B. 偶尔看

C. 很少看

D. 从不看

17. 当同学嘲笑或霸凌您时，您会怎么做?

A. 告诉老师

B. 告诉家长

C. 自己反驳

D. 默默忍受

18. 您觉得家里的长辈（比如爷爷奶奶）能理解您的想法吗?

A. 完全能

B. 基本能

C. 不太能

D. 完全不能

19. 您是否希望学校有一个专门的心理咨询师，可以随时进去倾诉?

A. 非常希望

B. 希望

C. 无所谓

D. 不希望

20. 您觉得自己目前最需要解决的心理问题是什么?（开放题，让学生自由填写）

1. 您的年龄是?

A. 25-35岁

B. 36-45岁

C. 46-55岁

D. 55岁以上

2.您的性别是?

A.女

B.男

3. 您目前的工作状态是?

A. 在本村工作，每天回家

B. 在外地打工，每月回家1-4 次

C. 在外地打工，半年以上回家一次

D. 无工作，在家照顾孩子

4.您孩子现在处于的家庭状况?

A.父母恩爱家庭氛围很和谐，孩子能经常感受到家人的关心

B.父母关系一般，偶尔会有小争吵，但不影响家庭整体氛围

C.父母关系不太和谐，经常吵架，孩子会觉得紧张或害怕

D.父母现在离异，目前孩子随一方生活，家庭氛围较稳定

E.父母离异，目前孩子随一方生活，家庭氛围不太稳定

F.其他可自行补充

5.您平时的情绪是什么样的?

A.大部分时间情绪平和，很少发脾气，遇到问题能冷静处理

B .偶尔会因为压力大变得烦躁，不过很快能调整过来

C.经常容易急躁，遇到小事就可能发脾气，事后会后悔

D.情绪比较内敛，即使不开心也很少表现出来，习惯自己消化

E.其他，自行补充

6. 您的孩子是否和您一起生活?

A. 是，每天一起住

B. 否，跟着祖辈生活

C. 否，跟着其他亲戚生活

D.孩子住校

7. 您每周和孩子面对面交流的时间大概是多少?

A. 每天1小时以上

B. 每天半小时-1小时

C. 每周1-2次，每次半小时

D. 很少面对面交流

8. 您和孩子聊天时，主要聊什么?（可多选）【多选题】

9. 您是否知道孩子有哪些好朋友?

A. 知道所有好朋友的名字和情况

B. 知道几个，但不了解情况

C. 只知道有朋友，不清楚是谁

D. 不知道孩子有没有朋友

10. 当孩子情绪低落时（比如哭、不说话），您会怎么做?

A. 主动问原因，安慰孩子

B. 等孩子主动说

C. 觉得孩子在闹脾气，不管

D. 其他

11.您如何看待孩子可能出现的心理问题（比如情绪低落，不爱说话，厌学等）?

A.觉得这是孩子闹脾气，过两天就好了，不用特意管。

B.有点担心，但不知道这算不算心理问题，也不知道找谁帮忙

C.认为心理问题和身体生病一样重要，会主动问孩子情况，想办法解决

D.觉得孩子还小，哪有什么心理问题，都是矫情，没事找事

E.其他，可自行补充想法

12. 您是否觉得孩子的心理问题比学习成绩更重要?

A. 非常同意

B. 同意

C. 不太同意

D. 不同意

13. 您有没有参加过学校组织的家长心理培训（比如如何和孩子沟通）?

A. 参加过多次

B. 参加过1-2次

C. 没参加过但想参加

D. 不想参加

14. 如果平台提供免费的家长心理课程，您会参加吗?

A. 肯定会

B. 可能会

C. 不一定

D. 不会

16. 您是否会和孩子的老师沟通孩子的心理情况?

A. 经常沟通

B. 偶尔沟通

C. 很少沟通

D. 从不沟通

17. 您觉得自己有没有能力帮助孩子解决心理困扰?

A. 完全有能力

B. 有一点能力

C. 没能力，需要帮助

D. 不知道

18. 如果孩子需要心理辅导，您能接受付费服务吗?

A. 完全能接受

B. 能接受少量费用

C. 只能接受免费的

D. 不接受任何形式

19. 您希望平台通过什么方式提醒您关注孩子心理?（可多选）【多选题】

20. 您是否了解阿德勒心理学（比如“鼓励式教育”）?

A. 很了解

B. 有点了解

C. 听说过但不清楚

D. 没听说过

21. 您希望平台为家长提供哪些服务?（可多选）【多选题】

A. 心理沟通技巧课程

B. 孩子心理情况周报

C. 一对一咨询老师

D. 其他

22. 您对孩子的心理状态还有什么担忧或建议?（开放题）

1.您的性别?

A.女

B.男

2. 您所在的学校是?

A. 乡村小学

B. 乡镇中心小学

C. 乡镇初中

D. 乡镇高中

3. 学校共有多少名学生?

A. 50人以下

B. 50-100人

C. 100-200人

D. 200人以上

4. 学校每周开设多少节心理健康课?

A. 1节及以上

B. 每两周1节

C. 每月1节

D. 没有心理健康课

5. 学校的心理老师是否有专业资质（比如心理咨询师证）?

A. 有，且有3年以上经验

B. 有，但经验不足1年

C. 没有资质，只是兼职

D. 没有心理老师

6. 近一年来，学校是否发生过学生因心理问题（比如抑郁、叛逆）导致的极端事件?

A. 发生过1-2次

B. 发生过3次及以上

C. 没发生过但有苗头

D. 完全没发生过

7. 学校是否有专门的心理咨询室?

A. 有，设备齐全（沙盘、图书等）

B. 有，但设备很少

C. 正在筹备

D. 没有

8. 学校平时通过什么方式开展心理教育?（可多选）【多选题】

9. 学校是否和校外心理机构有合作?

A. 有长期合作

B. 有过短期合作

C. 正在联系合作

D. 没有合作

10. 学校希望平台提供哪些支持?（可多选）【多选题】

11. 对于乡村青少年心理服务，学校还有什么困难或建议?（开放题）