流感疫苗

您的科室

高危科室（包括：呼吸科、感染科、急诊科、儿科、ICU、发热门诊、肿瘤科、新生儿科、老年科等）

低风险科（包括：其他临床科室、医技科（如检验科、放射科、超声影像科、心电图科、药剂科等）

其他部门（包括科研、健康教育、行政管理、后勤、财务、食品配送等部门）

您的工作年限（年）

≤5

6~10

11~20

≥21

您的职称

无或未评级

初级

中级

高级

您的学历：

高中/中专

大学专科

大学本科

研究生

您目前从事的岗位

您的月收入

＜2000

2000-3999

4000-5999

＞6000

您是否患有医生诊断的慢性基础疾病？（如：高血压、糖尿病、心脏病、慢性呼吸系统疾病等）

是

否

10.

过去三年以来您是否接种流感疫苗

从未接种

接种过1次

接种过2次

每年都接种（3次）

11.

您今年是否愿意接种流感疫苗

愿意

不确定

不愿意

12.

您选择接种流感疫苗的原因有哪些【请选择1-3项】

13.

您未接种/不确定是否接种流感疫苗的主要原因【请选择1-3项】

14.

您是在哪里接种的流感疫苗

15.

根据你的认知勾选出你认为能提高你接种流感疫苗的方法【请选择1-3项】

将流感疫苗纳入医保范围

政府加强对流感疫苗的宣传

政府出台政策免费为儿童、老年人、医务人员等群体接种疫苗

预防接种人员到医院为医务工作者进行集中接种

给自愿接种流感的医务人员半天休假，自行去接种点种

其他

16.

信任/信心

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
我完全相信疫苗是安全的。
我完全相信疫苗是安全的。
疫苗是有效的。
疫苗是有效的。
关于疫苗，我相信政府机构是在为公众利益做出决定。
关于疫苗，我相信政府机构是在为公众利益做出决定。

17.

自满

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
接种疫苗是多余的，因为疫苗可预防的疾病已经很少见了。
接种疫苗是多余的，因为疫苗可预防的疾病已经很少见了。
我的免疫系统非常强大，也能保护我抵御疾病。
我的免疫系统非常强大，也能保护我抵御疾病。
疫苗可预防的疾病没有那么严重，我不需要接种疫苗。
疫苗可预防的疾病没有那么严重，我不需要接种疫苗。

18.

阻碍/约束

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
日常压力使我没有时间去接种疫苗。
日常压力使我没有时间去接种疫苗。
对我来说，接种疫苗很不方便。
对我来说，接种疫苗很不方便。
去看医生让我感到不舒服，这使我无法去接种疫苗。
去看医生让我感到不舒服，这使我无法去接种疫苗。

19.

计算/权衡

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
当我考虑接种疫苗时，我会权衡利弊以做出最佳决定。
当我考虑接种疫苗时，我会权衡利弊以做出最佳决定。
对于每一种疫苗，我都会仔细考虑它对我是否有益。
对于每一种疫苗，我都会仔细考虑它对我是否有益。
在接种疫苗之前，我需要完全理解疫苗这个话题。
在接种疫苗之前，我需要完全理解疫苗这个话题。

20.

集体责任

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
我接种疫苗是因为我也有责任保护无法接种疫苗的人
我接种疫苗是因为我也有责任保护无法接种疫苗的人
我接种疫苗是因为我也可以保护免疫系统较弱的人。
我接种疫苗是因为我也可以保护免疫系统较弱的人。
接种疫苗是一种防止疾病传播的集体行动。
接种疫苗是一种防止疾病传播的集体行动。

21.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

0个

1-2个

3-5个

≥6个

22.

近一年来您的居住情况

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

23.

您与邻居的关系

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您

多数邻居都很关心您

24.

您与同事的关系

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事都很关心您

多数同事都很关心您

25.

从家庭成员得到的支持和照顾（如有该项则填写，如无该项则不填,每项从无到全力支持分别计1～4分，不填不记分）

	无	极少	一般	全力支持
夫妻(恋人)
夫妻(恋人)
父母
父母
儿女
儿女
哥弟姐妹
哥弟姐妹
其他成员(如嫂子)
其他成员(如嫂子)

26.

(1)过去，在您遇到急难情况时，是否有经济支持和解决实际问题的帮助来源

无任何来源

有来源

27.

6,(2)过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源(有几个来源就计几分)【最少选择1项】

28.

7,(1)过去，在您遇到急难情况时，是否有安慰和关心的来源

无任何来源

有来源

29.

(2)过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源(有几个来源就计几分)【多选题】

30.

您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

31.

您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

32.

对于团体(党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您的参与情况

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动