120出诊记录表3.0版【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】

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1.
出诊日期
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
小于1岁，填写1
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5.
接警地址
长途转院时，此处不填。同时，在“转出科室”项中选择；
最小到村、小区、标志物（如道路、桥梁等）就可以，不用写具体门牌号。
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6.
诊断
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7.
车牌照号
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8.
司机
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9.
医师
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10.
目的医院
长途必须≥5个字符。短途＜5个字符。京津地区写“市+医院名称”,如天津总医院、北京北医三院；外地写“省+市+医院名称”。区医院发热门诊 简写“区热”，中医院发热门诊 简写“中热”
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11.
出车类型（短途、长途）
短途
长途
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12.
护士
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13.
转出科室
由院内转出时必须填写，如长途转院时，转向下级医院或回家等。
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14.
收费情况
直接写已经收取的费用（不用写单位），未收取的写0.
15.
备注
填写：临床科室跟车医护；双向转诊；胸痛中心、卒中中心、创伤中心等；一车多人（具体人数）；欠费数额；未收费原因；空驶原因（未出车，中途取消，患者拒绝等）；其他未尽事宜等。
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