高血压患者自我认知调查

尊敬的先生/女士：
您好！

我们正在进行一项关于高血压与大脑健康（认知功能）的调查，希望能得到您的帮助。您的参与将帮助我们更好地了解高血压患者的需求，为提升大家的长期健康水平贡献力量。

我们向您保证：

· 完全自愿： 您可自由决定是否参加，随时退出。
· 绝对保密： 问卷不记名，您的所有个人信息都将被严格保密。
· 耗时短暂： 填写大约需要15分钟。

您的回答对我们至关重要。请在下方勾选“同意”后开始填写。

□ 我理解并同意参与本次调查。

衷心感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
年龄
*
3.

您的文化程度是?

从未上过学
小学未毕业
小学毕业
初中未毕业
初中毕业
高中/中专未毕业
高中/中专毕业
大学/大专未毕业
大学/大专毕业及以上
*
4.

您现在的工作状况?

离/退休
全职工作
兼职工作
不固定(打零工)
无工作
*
5.

您目前工作或退休前曾经的工作岗位是?

公务员
专业技术人员/医生/教师
工人
农民
军人
商业人员
运动员
职员
自由职业
家庭主妇
失业
其他
*
6.

婚姻状况:

已婚同住
己婚分居
离异
丧偶
未婚
*
7.

居住情况:

独居
与配偶居住
与家人居住
*
8.

您的经济状况怎么样?

非常困难
比较困难
基本够用
比较宽裕
非常宽裕
*
9.

平均月收入:

≤1000元
1001-3000元
3001-5000元
>5000元
*
10.

二、生活方式及患病情况

吸烟:

不吸烟
以前吸烟(已戒烟)
吸烟(多久，量)
*
11.
饮酒
不饮酒
以前饮酒(已戒酒)
饮酒(多久，量)
*
12.
喝茶
不喝茶
喝茶
*
13.
运动种类【多选题】
散步
慢跑
太极拳
广场舞
打球
游泳
爬山
骑自行车
俯卧撑
其他
*
14.
运动频率
每天
每周3~5次
每周1~2次
从不
*
15.
运动时间
≤30分钟
31分钟~1小时
>1小时
*
16.
患有以下慢性病的数量种类【多选题】
帕金森
抑郁症
痛风
消化系统疾病
冠心病
心脏病
糖尿病
高血压
脑血管病(脑出血、脑栓塞)
其他
*
17.
用药情况【多选题】
是
否
*
18.
身高
*
19.
体重
*
20.
目前血压值
*
21.
最高血压值
*
22.
既往血压控制情况
好
一般
差
*
23.
血压计使用情况
会且规律使用
会但偶尔使用
不会使用
*
24.
空腹血糖
*
25.
服药依从性量表
是否
1.您是否有时会忘记服用药物?
1.您是否有时会忘记服用药物?
2.在过去的两周内，您是否曾忘记服用药物?
2.在过去的两周内，您是否曾忘记服用药物?
3.服药期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服用药物?
3.服药期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服用药物?
4.当您外出或不在家时，您是否有时忘记随身携带药物?
4.当您外出或不在家时，您是否有时忘记随身携带药物?
5.昨天您服用药物了吗?
5.昨天您服用药物了吗?
6.当您感觉抗凝已得到控制时，您是否有时停止服用药物?
6.当您感觉抗凝已得到控制时，您是否有时停止服用药物?
7.对某些人来说坚持每天服用药物确实不方便，您是否觉得坚持终生药物治疗计划有困难?
7.对某些人来说坚持每天服用药物确实不方便，您是否觉得坚持终生药物治疗计划有困难?
*
26.
您多久会有一次忘记服用药物
从不
很少
有时
经常
总是
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