住院高血压患者自我效能感现状调查问卷

一、高血压患者一般资料调查问卷

(1)基本信息

1.请问您的性别是?

男

女

2.您的年龄为(周岁)

5.您的婚姻状况为:

1）未婚

2）已婚

3）离异

4）丧偶

7.您的家庭人均月收入为

小于2000元

2000~4999元

5000元以上

(2)疾病相关资料

8.您被诊断为高血压时间（年）

10.服药种类

1种

2种

3种

≥4种

11.服药时间（年）

12.您的家族有患高血压的成员吗（如父亲、母亲、爷爷、奶奶、祖父或祖母等）

有

没有

13.您是否有高血压并发症（如脑出血、脑梗塞、高血压性心脏病、冠心病、偏瘫等）

是

否

15.目前高血压分级:

1级（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）

2级（收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg）

3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）

不清楚

16.是否有其他基础疾病（如糖尿病、冠心病、脑卒中、高脂血症、肾病等）:

是

否

二、高血压病人自我管理量表（Self-ManagementScaleforPatientswithHypertension，SMSPH）

	总是	经常	有时	偶尔	从不
1.定期测量血压
1.定期测量血压
2.当病情发生变化时（例如血压波动过大）及时就诊
2.当病情发生变化时（例如血压波动过大）及时就诊
3.根据血压值的高低自行增减降压药
3.根据血压值的高低自行增减降压药
4.遵医嘱按时按量服药
4.遵医嘱按时按量服药
5.使用一种方法帮助提醒您按时吃药（例如使用药盒或提醒器）
5.使用一种方法帮助提醒您按时吃药（例如使用药盒或提醒器）
6.忘记服药
6.忘记服药
7.定期看医生
7.定期看医生
8.根据朋友推荐、广告等自行购买并服用降压药
8.根据朋友推荐、广告等自行购买并服用降压药
9.三餐定时定量
9.三餐定时定量
10.低盐饮食（每日食盐量在6g以内）
10.低盐饮食（每日食盐量在6g以内）

	总是	经常	有时	偶尔	从不
11.选择适当的运动方式锻炼（如慢跑、打太极等）
11.选择适当的运动方式锻炼（如慢跑、打太极等）
12.每周锻炼3-5次，每次坚持锻炼30分钟以上
12.每周锻炼3-5次，每次坚持锻炼30分钟以上
13.用餐30分钟以后再进行锻炼
13.用餐30分钟以后再进行锻炼
14.睡眠充足
14.睡眠充足
15.保持大便通畅
15.保持大便通畅
16.积极参加团体活动
16.积极参加团体活动
17.控制体重在标准范围
17.控制体重在标准范围
18.保持情绪稳定
18.保持情绪稳定
19.吸烟
19.吸烟
20.饮酒（每日饮酒精量超过25ｇ）
20.饮酒（每日饮酒精量超过25ｇ）
21.过于劳累或工作压力大
21.过于劳累或工作压力大

三、一般自我效能感量表（GeneralSelf-EfficacyScale，GSES）

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总能够解决问题的。
1.如果我尽力去做的话，我总能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。