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城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
刘晓雯
录音中...
您好，我是水院大学行政管理专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您多大年纪了？
*
3.
您的文化程度是下列哪一项？
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
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4.
您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么？
党政部门干部
事业单位专业技术人员
工人
商业部门人员
个体经营人员
其他（请注明：）
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5.
您在生活上的自理能力是怎样的？
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
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6.
您的婚姻状况是怎样的？（回答 未婚 者请跳过第7题直接回答第8题）
未婚
已婚
离婚
丧偶
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7.
请问您有过几个孩子？
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8.
您现在是和谁住在一起？
与子女同住
只与老伴住在一起
与老伴子女和孙子住在一起
与子女和孙子住在一起
自己一个人住
住在养老院
其他（请注明）
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9.
您的生活及医疗费用主要是从哪里来的？
离退休金
子女给
低保
抚恤金
工作收入
其他（请注明）
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10.
您有没有下列疾病？
【多选题】
高血压
心脏病
冠心病
糖尿病
关节病
脑血栓
肿瘤
其他（请注明）
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11.
您需要社区为您提供哪些日常生活服务？
【多选题】
送餐
买菜
洗衣
打扫卫生
日间照顾
其他（请注明）
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12.
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务？
【多选题】
家庭病床
医疗护理
健康康复
专科医生
社区卫生服务中心
取药
陪同看病
其他（请注明）
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13.
您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务？
【多选题】
文娱活动
聊天
读报
兴趣活动
健身
其他请注明
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14.
您希望社区提供哪些社区公共活动？
【多选题】
社区公益
外出旅游
老年就业介绍
老年大学
老年人交友
其他请注明
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15.
最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？
是
否
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16.
您，在什么样的情况下，会选择上门服务或居家服务？
生病期间
生活不能自理时
随时都需要
其他（请注明）
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17.
您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？
【多选题】
子女
邻居
朋友
社区居委会
公安机关
其他（请注明）
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18.
您愿意接受社区服务吗？原因是什么？
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19.
您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
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20.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？
【多选题】
收费
设施
专业水平
服务态度
组织安排
其他（请注明）
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