于多久前开始出现体重逐渐增加，可仅回答几年
受试者是否既往诊断为1型糖尿病或2型糖尿病、否认筛选前3个月内使用过降糖药物
受试者是否既往未进行过减肥手术。研究期间无减肥手术、针灸减肥、抽脂术、腹部去脂术的计划。无其他预期手术计划。
筛选前3个月内是否接受过系统性糖皮质激素治疗，研究者认为受试者目前无需要在研究中急性系统性糖皮激素治疗的疾病
筛选前3个月内是否未接受过可能导致明显体重增加的药物
筛选前3个月内是否未使用过任何具有减重功效的药物或替代疗法。
筛选前3个月内是否未使用过具有减重或降糖功效的中草药、其他传统药、保健品，或代餐。
筛选前3个月内是否未参加过其他临床试验。
受试者是否否认肥胖是因其他疾病继发导致的。
否认筛选前6个月内发生过低血糖事件
否认抑郁症病史及其它精神疾病史。
否认有自杀倾向或自杀行为。
否认存在未稳定控制的高血压/否认高血压。
否认发生过急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术、经皮冠脉介入术（诊断性血管造影除外）、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）、脑血管意外、严重心律失常（如室颤、室扑、房颤、房扑、II度或III度房室传导阻滞等）、或预激综合征、心力衰竭
否认低钾血症、否认长QT综合征家族史或使用延长QT/QTc间期的合并用药
否认甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2A或2B病史或家族史。
否认急慢性胰腺炎病史、胆囊或胆管疾病病史或胰腺损伤史。
否认胃排空异常相关病史
否认自主神经病变病史
否认恶性肿瘤病史。
否认特应性反应病史、否认有多个或严重药物过敏史，否认对局部糖皮质激素不耐受，或严重的治疗后超敏反应
筛选前3个月内无献血量或失血量≥450 mL，无骨髓捐献史、无输血或严重失血史，否认血红蛋白病、溶血性贫血、镰状细胞性贫血病史
无器官移植病史，目前无需器官移植的疾病
否认酒精和药物滥用史
有无手术/外伤史：按实际情况填写名称、开始日期、结束日期/仍持续、治疗目的
初潮年龄为多少岁
过去12个月内的月经次数
过去12个月内是否有间隔天数大于90天
评价对象得分
