心理咨询初访简表

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1.
您的年龄​
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2.
您目前的身份
A.学生
B.已工作
C.待业/自由职业
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3.
您的情感状态
A.单身
B.恋爱中
C.已婚
D.其他
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4.
 您的居住情况
A.独居
B.与家人同住
C.与室友/朋友同住
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5.
您此次咨询的主要困扰（可多选）【多选题】
A.情绪低落/没动力
B.焦虑/压力大
C.失眠/作息乱
D.人际关系困扰
E.恋爱/情感问题
F.原生家庭困扰
G.自我否定/自卑
H.学业/职业迷茫
I.其他
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6.
 困扰持续时间
A.1个月以内
B.1-3个月
C.3-6个月
D.半年以上
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7.
困扰对生活影响程度（1-10分）​
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8.
 近两周常有的情绪（可多选）【多选题】
A.平静
B.低落悲伤
C.焦虑紧张
D.烦躁易怒
E.空虚疲惫
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9.
是否有过以下想法/行为
A.无
B.觉得活着没意义
C.自伤/自杀想法
D.自伤/自杀行为
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10.
近一个月睡眠情况
A.正常
B.偶尔失眠
C.经常失眠/早醒
D.嗜睡
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11.
 近一个月饮食情况
A.正常
B.食欲下降
C.暴饮暴食
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12.
 社交状态
A.正常社交
B.不想社交
C.害怕社交
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13.
与家人关系
A.融洽
B.一般
C.较差/经常冲突
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14.
有可以信任倾诉的人吗
A.有
B.没有
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15.
之前接受过心理咨询吗
A.没有
B.有过
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16.
您希望通过咨询达到什么目标​
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17.
其他想让咨询师了解的信息
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