糖尿病视网膜病变患者生活质量现状及影响因素分析

尊敬的患者：您好！本研究旨在了解糖尿病视网膜病变患者生活质量的现状，分析生活质量的影响因素。本问卷采取匿名方式填写，所有资料仅用于科研分析，不会对您造成任何不良影响，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄__岁
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3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
职业
在职
退休
自由职业
无业
其他(教师、公务员等)
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6.
人均月收入
＜3000
3000～5000
5001～8000
＞8000
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7.
医疗支付方式
自费
医保
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8.
糖尿病确诊时间
＜1年
1～5年
＞5年
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9.
是否合并其他慢性疾病
是
否
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10.
是否接受过糖尿病相关健康教育
是
否
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11.
是否具有家族史
是
否
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12.
总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大?
根本没损害
有点损害
有损害(中度)
很损害
极度损害
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13.
您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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14.
身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰?
根本没干扰
有点干扰
有干扰(中度)
很干扰
极度干扰
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15.
您是否感觉看东西越来越困难?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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16.
视力下降对您的日常生活有多大影响?
根本没影响
有点影响
有影响(中度)
很影响
极度影响
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17.
您是否感觉听清别人讲话越来越困难?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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18.
听力下降对您的日常生活有多大影响?
根本没影响
有点影响
有影响(中度)
很影响
极度影响
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19.
您是否常感到胸痛、胸闷和心悸吗?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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20.
您是否感到皮肤和脚很容易感染?
根本不
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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21.
皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响?
根本没影响
有点影响
有影响(中度)
很影响
极度影响
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22.
您是否觉得对外界事物的反应能力下降了?
根本没下降
有点下降
下降了(中度)
下降很大
下降极大
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23.
您是否总感觉饥饿?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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24.
糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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25.
您是否经常想糖尿病对您意味着什么?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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26.
您是否担忧您会突然死掉?
根本不担忧
偶尔担忧
担忧(约一半时间)
经常担忧
总是担忧
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27.
饮食控制是否使您感到烦恼?
根本没烦恼
偶尔烦恼
烦恼(约一半时间)
经常烦恼
总是烦恼
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28.
定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗?
根本不感到麻烦
偶尔感到麻烦
感到麻烦(约一半时间)
经常感到麻烦
总是感到麻烦
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29.
您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安?
根本没有
有点
有(约一半时间)
经常有
总是有
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30.
您对您目前的治疗效果满意吗?
极满意
很满意
满意(中度)
很不满意
极不满意
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31.
您是否相信您能战胜疾病的干扰?
根本不相信
有点相信
相信(约一半时间)
很相信
极相信
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32.
总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否有损害?
根本没损害
有点损害
有损害(中度)
很损害
极度损害
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33.
您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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34.
糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗?
根本没影响
有点影响
有影响(中度)
很影响
极度影响
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35.
您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗?
根本不交流
偶尔交流
交流(约一半时间)
经常交流
一直交流
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36.
您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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37.
您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗?
根本没有
偶尔有
有(约一半时间)
经常有
总是有
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38.
饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制?
根本没限制
有点限制
有限制(中度)
很限制
极度限制
治疗前： 分
治疗后： 分
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