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2型糖尿病患者饮食依从性现状及其影响因素分析
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*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
BMI
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
5.
您的全家人均月收入是多少
3000以下
3000－5000
5000以上
*
6.
吸烟史
有
无
*
7.
饮酒史
有
无
*
8.
糖尿病确诊时间（年）
*
9.
是否学习过糖尿病相关教育
有
无
*
10.
是否有糖尿病并发症
有
无
该量表为糖尿病自我效能量表，以下问题是想了解您在做糖尿病自我管理时的信心，从1分到10分，分别代表从完全没信心可以做到到完全有信心可以做到，请您选择与您最相近的一项
*
11.
有需要时，我有能力自行监测血糖
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
当我的血糖太高时，我有能力自己调整我的血糖（例如：食不同种类的食物）
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
当我的血糖太低时，我有能力自己调整我的血糖（例如：食不同种类的食物）
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
我有能力选择最有利于我的健康的食物
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
我有能力选择不同种类的食物来维持健康的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
有能力将我的体重控制在理想范围内
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
我有能力自行检查我的脚（例如：伤口或起水泡）
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
我有能力做足够的运动
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
当我生病时，我仍然能维持我的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
大部分的时间内我都能遵从我的健康饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
当医生建议我多做一些身体活动时，我有能力确实做到
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
当我身体活动量增加时，我有能力自行调整我的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
当我外出时，我仍然能遵循健康的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.
当我外出时，我有能力将不同的食物分类，并维持我的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.
在特殊节日时，维持我的饮食计划能遵循健康的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
26.
当我外出就餐或参加聚会时，我有能力选择不同种类的食物，并维持我的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
27.
当我面对压力或焦虑时，我仍然能维持我的饮食计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
我每年至少看医生四次，以监测我的糖尿病情况
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
我能够根据医师处方按时服药
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30.
当我生病时，我仍然能维持我的糖尿病药物治疗
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
含量表为饮食行为依从性量表，大部分的目的是想了解您饮食行为的依从性，请您根据题目从1分到5分对自己进行打分。
*
31.
根据医生制定的饮食计划用餐
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
32.
进餐的时间和食量遵循计划
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
33.
进餐前计算食物的热量
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
34.
根据自身活动量摄取饮食量
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
35.
血糖控制良好
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
36.
并发症控制良好
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
37.
生活质量有所提高
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
38.
同事是否对饮食原则表示支持
支持
不支持
1
2
3
4
5
*
39.
家人是否对饮食原则表示支持
支持
不支持
1
2
3
4
5
*
40.
朋友是否对饮食原则表示支持
支持
不支持
1
2
3
4
5
*
41.
未来能继续遵守饮食原则
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
42.
即便周围的人不支持，也会继续遵守饮食原则
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
43.
尽管遵守饮食原则很麻烦，仍打算遵守
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
当出现以下情况时，仍能遵守饮食原则
*
44.
感到饮食管理很麻烦时
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
45.
聚会或应酬时
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
46.
与周围人饮食方式不同时
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
47.
血糖有波动时
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
48.
饮食不合胃口时
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
49.
心情较差时
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
*
50.
到外地用餐时
完全无法做到
完全可以做到
1
2
3
4
5
请您根据自身实际情况对下列表述做出您的选择
*
51.
我的家庭能够切实具体的给我帮助
极不同意
极其同意
1
2
3
4
5
6
7
*
52.
在需要时，我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
极不同意
极其同意
1
2
3
4
5
6
7
*
53.
我能与自己的家庭讨论我的难题
极不同意
极其同意
1
2
3
4
5
6
7
*
54.
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
极其同意
1
2
3
4
5
6
7
评价对象得分
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