特殊教育学校学生安全能力家长调查问卷

尊敬的家长:
您好！为全面了解特殊学生的安全能力发展现状，精准推进家校协同安全教育，特设计此问卷。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于教育研究与教学改进，请您根据孩子的实际情况如实填写。感谢您对孩子安全成长的重视与支持！
一、基本信息
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1. 孩子性别:
男
女
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2. 孩子就读年级:
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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3. 孩子障碍类型:
智力障碍
自闭症谱系障碍
唐氏综合征
其他（请注明）
二、安全能力
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1. 孩子能否识别家中常见危险物品（如刀具、插座、药品）?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
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2. 孩子独自在家时，能否做到不随意开门、不玩火/水/电?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
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3. 孩子是否知道家庭住址、父母电话号码及紧急求助电话（110、120、119）?
完全不知道
知道部分
基本知道
完全知道
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4. 孩子过马路时，能否遵守交通规则（走斑马线、看红绿灯）?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
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5. 孩子在公共场所（如商场、公园）能否紧跟家长，不随意乱跑?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
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6. 孩子能否识别陌生人的危险行为（如强行牵手、给零食）并拒绝?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
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7. 孩子能否清晰表达身体不适（如疼痛、头晕）或遭遇的危险情况?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
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8. 孩子能否掌握基本的防欺凌方法（如及时告诉家长/老师、避开危险场景）?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
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9. 孩子能否独立完成个人卫生安全（如正确洗手、不吃过期食品）?
完全不能
偶尔能
基本能
完全能
*
10. 您是否经常对孩子进行安全教育（如每周≥1次）?
从不
偶尔
经常
总是
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11. 您希望学校通过哪些形式开展安全教育?（可多选）【多选题】
主题班会
安全演练
亲子活动
线上课程
其他（请注明）
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12.您对培智学生安全教育（学校或家庭层面）有哪些建议?
再次感谢您的参与！祝您和孩子生活愉快！
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