认知障碍患者吞咽风险问卷
问卷说明
尊敬的受访者：您好！本次调查围绕
认知障碍患者吞咽风险评估与照护现状
开展，旨在了解患者吞咽安全相关情况，为优化临床照护方案、降低吞咽风险提供研究依据。
本调查遵循
自愿参与、匿名保密
原则：您可自主选择是否参与，中途可随时停止填写，不会对您及患者产生任何负面影响；所有数据仅用于学术研究，个人信息与填写内容将严格保密、匿名处理，绝不外泄。
问卷填写耗时较短，答案无对错之分，请依据真实情况如实填写。若您已充分理解以上内容，并自愿参与本次调查，即可开始作答。
感谢您的理解与支持！
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认知障碍患者吞咽风险问卷
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1.
医院名称及科室
2.
患者姓名
3.
1,性别
男
女
4.
2,年龄
认知储备量表
5.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
寡居
6.
教育年限（包括研究生学习和任何专业学习）
请填写您接受正规教育的总年数
7.
职业培训（如进修、学徒时长，每6个月计0.5个学分）
请填写您参加职业培训的总月数，系统将自动按每6个月0.5学分计算
8.
低技能手工工作（农场工作、园丁、女佣、护工、服务员、司机、机械师、水管工、呼叫中心操作员、保姆等）
请填写从事该类工作的总年限（按五年周期四舍五入）
9.
熟练的手工工作（工匠、厨师、店员、裁缝、代表、军人、理发师、文员、护士等）
请填写从事该类工作的总年限（按五年周期四舍五入）
10.
熟练的非体力工作（企业主、白领、销售代理、神职人员、房地产经纪人、幼儿园教师、音乐家等）
请填写从事该类工作的总年限（按五年周期四舍五入）
11.
专业职业（小公司总经理、律师、合格的自由职业者、承包商、医生、教师、工程师等）
请填写从事该类工作的总年限（按五年周期四舍五入）
12.
高度责任或知识型职业（大型企业总经理、高级管理人员、法官、大学教授、外科医生、政治家等）
请填写从事该类工作的总年限（按五年周期四舍五入）
13.
每周活动持续年数
仅在选择“经常/总是”或“偶尔”时填写，按五年周期四舍五入（如5、10、15、20等，“经常/总是”可超过20年）
阅读报纸和杂志
阅读报纸和杂志
家务（做饭、洗衣、购物、熨烫等）
家务（做饭、洗衣、购物、熨烫等）
驾车（非骑车）
驾车（非骑车）
休闲活动（体育运动、狩猎、舞蹈、象棋、集币等）
休闲活动（体育运动、狩猎、舞蹈、象棋、集币等）
使用新技术（数码相机、计算机、互联网等）
使用新技术（数码相机、计算机、互联网等）
14.
每月活动持续年数
仅在选择“经常/总是”或“偶尔”时填写，按五年周期四舍五入（如5、10、15、20等，“经常/总是”可超过20年）
社会活动（政党、娱乐俱乐部、协会等）
社会活动（政党、娱乐俱乐部、协会等）
电影、戏剧
电影、戏剧
园艺、DIY、编织等小规模操作
园艺、DIY、编织等小规模操作
照顾孙辈或年迈的父母
照顾孙辈或年迈的父母
志愿工作
志愿工作
艺术活动（音乐、歌唱、表演、绘画、写作等）
艺术活动（音乐、歌唱、表演、绘画、写作等）
15.
年度活动持续年数
仅在选择“经常/总是”或“偶尔”时填写，按五年周期四舍五入（如5、10、15、20等，“经常/总是”可超过20年）
展览、音乐会、会议
展览、音乐会、会议
持续数天的行程
持续数天的行程
阅读书籍
阅读书籍
16.
其他固定频率活动持续年数
记录准确年数
饲养宠物
饲养宠物
管理个人往来账户
管理个人往来账户
共同生活儿童
共同生活儿童
17.
认知储备总分级
18.
3,认知储备指数
高≥ 130
中高115-130
中等85-114
中低70-84
低≤70
19.
4,是否吸烟
是
否
20.
5,是否饮酒
是
否
微型营养评估（MNA）完整版量表
本量表用于评估65岁及以上老年人的营养状况，共18题，总分30分。请根据实际情况选择最符合的选项。
21.
近3个月体重下降情况
体重下降大于3kg（0分）
不知道（1分）
体重下降1-3kg（2分）
体重没有下降（3分）
22.
体重指数BMI（如无法计算请用小腿围替代）
BMI小于19（0分）
BMI19至21（1分）
BMI21至23（2分）
BMI大于等于23（3分）
23.
近3个月食欲变化
食欲严重减退（0分）
食欲中度减退（1分）
食欲无变化（2分）
24.
活动能力
长期卧床或坐轮椅（0分）
可下床活动但不能外出（1分）
可以外出活动（2分）
25.
近3个月是否有心理创伤或急性疾病
有（0分）
无（2分）
26.
精神心理状况
严重痴呆或抑郁（0分）
轻度痴呆（1分）
无精神心理问题（2分）
27.
居住情况
独居（0分）
与家人同住（1分）
居住在养老机构（2分）
28.
每日服用药物数量
每日服用6种及以上（0分）
每日服用3至5种（1分）
每日服用2种及以下（2分）
29.
是否有压疮或皮肤溃疡
有（0分）
无（2分）
30.
每日正餐次数
每日1餐（0分）
每日2餐（1分）
每日3餐及以上（2分）
31.
每日蛋白质摄入（肉鱼蛋豆制品奶制品）
每日1份及以下（0分）
每日2份（1分）
每日3份及以上（2分）
32.
每日水果蔬菜摄入
每日1份及以下（0分）
每日2份（1分）
每日3份及以上（2分）
33.
每日液体摄入量（水茶汤牛奶等）
每日3杯及以下（0分）
每日4至5杯（1分）
每日6杯及以上（2分）
34.
进食方式
需要他人喂食（0分）
需要部分协助（1分）
完全自主进食（2分）
35.
对当前营养状况的自我评价
认为自己营养不良（0分）
不确定（1分）
认为自己营养状况良好（2分）
36.
与同龄人相比的健康状况自评
认为自己健康状况较差（0分）
认为自己健康状况相似（1分）
认为自己健康状况较好（2分）
37.
上臂围MAC
上臂围小于22cm（0分）
上臂围22至23.5cm（0.5分）
上臂围大于等于23.5cm（1分）
38.
小腿围CC
小腿围小于31cm（0分）
小腿围大于等于31cm（1分）
39.
6,营养评估
24至30分为营养状况良好
17至23.5分为潜在营养不良
小于17分为营养不良
功能性独立测评（FIM）量表
本量表用于评估患者日常生活功能独立性程度，共18题，采用7分制评分，总分18至126分。请根据患者实际表现选择最符合的选项。
40.
进食能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
41.
梳洗修饰能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
42.
洗浴能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
43.
穿脱上衣能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
44.
穿脱下衣能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
45.
用厕能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
46.
膀胱控制能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
47.
直肠控制能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
48.
床椅轮椅转移能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
49.
如厕转移能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
50.
浴盆淋浴转移能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
51.
步行或轮椅移动能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
52.
上下楼梯能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
53.
理解能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
54.
表达能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
55.
社会交往能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
56.
解决问题能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
57.
记忆能力
完全独立，规范完成无需辅助设备和帮助（7分）
有条件的独立，需要辅助设备或超过合理时间（6分）
监护或准备，需要口头提示无需身体接触帮助（5分）
最小量帮助，患者付出百分之七十五以上努力（4分）
中等量帮助，患者付出百分之五十至七十四努力（3分）
最大量帮助，患者付出百分之二十五至四十九努力（2分）
完全依赖，患者付出少于百分之二十五努力（1分）
58.
7,功能性独立测评（FIM）量表得分分级
总分126分为完全独立
108至125分为基本独立
90至107分为极轻度依赖
72至89分为轻度依赖
54至71分为中度依赖
36至53分为重度依赖
19至35分为极重度依赖
18分为完全依赖
59.
8,最主要病因
脑梗
脑出血
脑外伤
缺血缺氧性脑病
阿尔斯海默
脑炎
CO中毒
其他
60.
9,基础疾病
糖尿病
高血压
冠心病
多项
无
61.
10,大脑病变部位
皮质损伤（额叶 / 顶叶 / 颞叶，吞咽高级调控区)
皮质下损伤（基底节 / 丘脑，吞咽运动整合区）
脑干损伤（脑桥 / 延髓，吞咽中枢核心区）
小脑损伤（吞咽运动协调区）
多部位联合损伤（≥2 个区域，如皮质 + 脑干)
62.
11,病变严重程度
局灶性小损伤（病灶直径＜1cm，单灶）
局灶性中损伤（病灶直径 1–3cm，单灶）
局灶性大损伤（病灶直径＞3cm，单灶）
多灶性损伤（≥2 个独立病灶，无弥漫受累）
弥漫性损伤（广泛脑白质 / 灰质受累，如弥漫性轴索损伤）"
神经精神量表（NPI）：
多选后各维度评分：
频率评分（1-4 分）
1 分：偶尔（< 每周 1 次）
2 分：经常（约每周 1 次）
3 分：频繁（每周几次但 < 每天 1 次）
4 分：十分频繁（每天 1 次或更多）
严重程度评分（1-3 分）
1 分：轻度（可觉察但不明显）
2 分：中度（明显但非十分突出）
3 分：重度（非常突出，影响功能）
*
63.
神经精神量表（NPI）
【多选题】
妄想：不切实际的信念，如被偷窃、被遗弃等
幻觉：异常的感知体验，如幻听、幻视等
激越 / 攻击：烦躁不安、冲动行为或攻击性行为
抑郁 / 心境恶劣：情绪低落、兴趣减退、自责等
焦虑：过度担忧、紧张、恐惧等
淡漠 / 漠不关心：缺乏动机、情感反应迟钝、社交退缩
易怒 / 情绪不稳：容易生气、情绪波动大
欣快 / 高涨：异常的情绪高涨、过度兴奋
脱抑制：社交行为不当、缺乏自我控制异常运动行为：无目的的重复动作、徘徊等
夜间行为障碍：睡眠紊乱、夜间游荡等
食欲 / 体重改变：食欲亢进或减退、体重明显变化
64.
照顾者痛苦程度评估
评估者因患者上述症状感受到的痛苦程度
极重度痛苦（5分）
重度痛苦（4分）
中度痛苦（3分）
轻度痛苦（2分）
轻微痛苦（1分）
无痛苦（0分）
65.
12，评分标准说明
每个症状维度得分等于频率分乘以严重度分，单项最高18分，12项总分最高216分，另加照顾者痛苦分0至5分。总分越高表示神经精神症状越严重
66.
13，注意力-反应力测试
正常200-450ms
轻度451–600ms
中度601–800ms
重度大于800ms
无法测量
额叶评估量表（FAB）
本量表用于评估额叶执行功能，共6个测试项目，每项0至3分，总分0至18分。由专业人员施测并评分，适用于认知障碍患者的额叶功能评估。
67.
相似性测试概念化能力（
请说明以下每对词语的相同点，如香蕉和橘子、手表和尺子、郁金香和玫瑰，根据正确回答数量评分）
三个都正确回答抽象共同点得3分
两个正确回答得2分
一个正确回答得1分
三个都回答错误或仅回答具体特征得0分
68.
语言流畅性测试语音流畅性（
请在一分钟内尽可能多地说出以特定汉字开头的词语，如以发字开头，根据正确词语数量评分
）
说出十个及以上词语得3分
说出八至九个词语得2分
说出六至七个词语得1分
说出五个及以下词语得0分
69.
运动系列测试Luria序列（
请跟随检查者做三次手部动作序列，握拳掌心向下、手掌侧立、手掌掌心向下，然后独立重复三次，根据完成情况评分）
三次都独立完成正确得3分
两次独立完成正确得2分
一次独立完成正确得1分
三次都不能独立完成得0分
70.
冲突指令测试Go或NoGo能力（
检查者敲击一次时患者也敲击一次，检查者敲击两次时患者不敲击，共测试十次，根据正确反应次数评分）
十次全部正确得3分
七至九次正确得2分
四至六次正确得1分
三次及以下正确得0分
71.
抓握反射测试环境依赖症状（
检查者坐在患者对面，将患者双手掌心向上放在膝上，检查者手指接近患者手掌但不接触，观察患者是否有抓握动作，根据反应评分
）
双侧均无抓握反射得3分
单侧有抓握反射得2分
双侧均有抓握反射但可抑制得1分
双侧均有抓握反射且无法抑制得0分
72.
利用行为测试环境依赖症状（
检查者观察患者是否会自发使用面前的物品，如听诊器、梳子等，根据行为表现评分
）
无利用行为得3分
有犹豫或询问后使用得2分
自发使用但可停止得1分
自发使用且难以停止得0分
73.
14，额叶评估量表分级
总分18分表示额叶功能正常
12至17分表示轻度额叶功能障碍
6至11分表示中度额叶功能障碍
0至5分表示重度额叶功能障碍
74.
15，
简化口腔卫生指数（OHI‑S）
零点零至一点二分为优秀
一点三至三点零分为良好
三点一至四点二分为一般
四点三至六点零分为差
75.
16，改善认知药物
胆碱酯酶抑制剂
NMDA 受体拮抗剂
联合用药
无
76.
16，中枢神经调控
经颅磁刺激
经颅直流电
联合应用
无
社会支持评定量表（SSRS）
本量表用于评估个体获得的社会支持程度，共10个条目，包括客观支持、主观支持和支持利用度三个维度。请根据实际情况选择最符合的选项。
77.
您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友
一个也没有（1分）
一至两个（2分）
三个至五个（3分）
六个或六个以上（4分）
78.
您的居住情况
独居（1分）
与配偶或子女同住（2分）
与朋友或同事同住（3分）
与家人同住（4分）
79.
您与邻居的关系
相互不往来（1分）
偶尔往来（2分）
经常往来（3分）
非常密切（4分）
80.
您与同事的关系
相互不往来（1分）
偶尔往来（2分）
经常往来（3分）
非常密切（4分）
81.
您从家庭成员得到的支持和照顾
无（1分）
少量（2分）
中等（3分）
全力支持（4分）
82.
过去一年内您遇到急难情况时得到的帮助来源
无任何来源（1分）
来自配偶或恋人（2分）
来自家人或亲戚（3分）
来自朋友或同事（4分）
来自社会组织或团体（5分）
来自多个来源（6分）
83.
过去一年内您遇到急难情况时得到的帮助来源数量
无任何来源（0分）
一个来源（1分）
两个来源（2分）
三个及以上来源（3分）
84.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉（1分）
只向关系极为密切的人倾诉（2分）
如果朋友主动询问会说出来（3分）
主动倾诉以获得支持和理解（4分）
85.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己不接受他人帮助（1分）
很少寻求他人帮助（2分）
有时寻求他人帮助（3分）
经常主动寻求他人帮助（4分）
86.
您参加团体或组织活动的情况
从不参加（1分）
偶尔参加（2分）
经常参加（3分）
主动组织或积极参与（4分）
87.
社会支持评定量表（SSRS）
总分低于20分为社会支持水平较低
20至40分为中等水平
40分以上为较高水平
评价对象得分
字体大小
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