多重慢性疾病患者心理健康状况及影响因素调查问卷

本问卷用于多重慢性疾病患者心理健康状况及其影响因素的调查研究，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，问卷作答约需10分钟，请您根据自身实际情况如实填写。
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
请填写周岁
18岁及以下
19-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
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3.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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5.
您的职业状态
在职
退休
失业/无业
务农
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6.
您的家庭人均月收入
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
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7.
您的医疗保障类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
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8.
慢性病情况（多选）【多选题】
慢性病指长期存在、难以治愈、需要长期管理的疾病，常见包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢阻肺、哮喘、慢性肾病、慢性肝病、肿瘤、关节炎、慢性胃病等。如您有以上未列出的慢性病，请在“其他”处填写。
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（冠心病、脑梗死、脑出血等）
慢性呼吸系统疾病（慢阻肺、哮喘等）
慢性肾病
慢性肝病
恶性肿瘤（癌症）
其他：__________________
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9.
您近1年住院次数
0次
1次
2次
3次及以上
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10.
您是否与家人共同居住
是
否
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