比兹堡睡眠质量量表、膀胱灌注遵医行为量表

您好本研究为非肌层浸润型膀胱癌患者睡眠障碍对膀胱灌注依从性及复诊行为的影响，目的是了解膀胱灌注患者的睡眠障碍现状及其与治疗依从性、复诊意向的相关性。1、您需要仔细阅读问卷内容，并如实填写；2、问卷采用匿名方式，您提供的所有信息会被严格保密，仅做数据分析使用；3问卷填写中如有任何疑问，可随时与研究者提出并要求解答；4、本次问卷不会对您造成任何伤害，您有权拒绝或在任何阶段退出调查。若您同意参与该项调查，恳请您花费10-20分钟如实填写，衷心感谢您的合作！

同意

不同意

一、患者一般资料

您的年龄段：

20~40

41~60

61~70

70以上

您的性别：

男

女

您的学历：

初中及以下

高中/中专

大学专科

大学本科及以上

婚姻状况：

未婚

已婚

离异

丧偶

医保方式

职工医保

城镇居民

自费

其他

居住方式

独居

与配偶居住

与子女居住

其他

收入

1000~3000

3000~5000

5000~10000

10000以上

二、比兹堡睡眠质量量表

10.

近1个月，晚上上床睡觉通常是点钟?【填空题】24小时制（例:23:00）

11.

近1个月，每晚入睡通常需要多少分钟?

≤15 分钟

16–30 分钟

31–60 分钟

＞60 分钟

12.

近1个月，通常早上点起床?【填空题】（例:07:00）

13.

近1个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）

14.

一周有几次 30 分钟都睡不着

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

15.

夜间易醒或早醒

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

16.

夜间去厕所

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

17.

呼吸不畅

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

18.

咳嗽或鼾声高

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

19.

感觉冷

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

20.

感觉热

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

21.

做恶梦

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

22.

疼痛不适

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

23.

其他影响睡眠的事情

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

24.

近1个月，总的来说，患者认为自己的睡眠

很好

较好

较差

很差

25.

其他影响睡眠的事情，请说明__________

26.

近1个月，患者用药催眠的情况

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

27.

近1个月，患者常感到困倦吗

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

28.

近1个月，患者做事情的精力不足吗

没有

偶尔有

有时有

经常有

三、膀胱灌注遵医行为量表

29.

手术方式:

经尿道膀胱肿瘤电切术

其他

30.

灌注分期：

初始灌注

维持灌注

完成全部灌注

32.

随访方式：

医院门诊预约

电话

微信提醒

无主动提醒