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健康积极指数+饮食困扰+营养影响症状一般资料调查表
录音中...
我们邀请您参加由
四川省肿瘤医院
天府外科二病区
发起开展的
“
老年癌症患者健康积极指数现状及影响因素的研究
”、
“
肝癌患者TACE术后营养影响症状轨迹及网络温度研究
”、
“晚期消化道癌症患者饮食相关困扰现状及影响因素的混合研究
”
，研究已得到四川省肿瘤医院伦理审查委员会的审查和批准。请您根据自己的实际情况，认真、客观地填写每一项内容。您的每一份回答，都将是我们提供更加精准的改善策略，提升您生活质量的关键。请放心，您的信息将严格保密，仅用于研究目的。非常感谢您的参与！
*
1.
您的姓名
*
2.
病案号
*
3.
您的性别
男
女
其他
*
4.
您的年龄（岁）
*
5.
您的居住地
城市
城镇
农村
*
6.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
硕士及以上
*
7.
民族
汉族
藏族
彝族
其他
*
8.
您的职业
在职
务农
退休
无业
*
9.
医保支付方式
自费
职工医保
居民医保
商业保险
其他
*
10.
家庭人均月收入
＜1000元
1000～3000元
＞3000元
*
11.
您的婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
*
12.
您的主要照顾者
配偶
子女
保姆或护工
朋友
无
其他
*
13.
是否吸烟
是
否
已戒烟
*
14.
是否饮酒
是
否
已戒酒
*
15.
癌症类型
*
16.
肿瘤分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
其他
*
17.
疾病确诊时间
*
18.
既往病史
*
19.
合并慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
其他
*
20.
治疗方式
【多选题】
手术
化疗
放疗
免疫治疗
靶向治疗
其他
*
21.
生活质量评分QOL
*
22.
NRS2002评分
*
23.
BMI
以下仅为肝癌患者营养影响症状研究填写。
24.
白蛋白水平（g/L)
25.
肌酐水平（mg/dL）
26.
红细胞计数
27.
白细胞计数
28.
血小板计数
29.
血红蛋白水平
30.
C-反应蛋白水平
31.
骨髓抑制
是
否
评价对象得分
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