五1班学生因病缺勤登记

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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
家长姓名
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5.
联系电话
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6.
家庭地址
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7.
发病日期
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8.
医院就诊时间
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9.
就诊医院
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10.
医院诊断
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11.
最高体温
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12.
咳嗽
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13.
咽痛
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14.
全身酸痛
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15.
头痛
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16.
流鼻涕
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17.
打喷嚏
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18.
腹泻
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19.
是否接种流感疫苗
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