视力-心理-体态调查问卷

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1.
姓名：
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2.
左眼视力：
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3.
右眼视力：
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4.
骨盆体态
正常情况
骨盆前倾
骨盆后倾
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5.
做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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6.
感到心情低落、沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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7.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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8.
感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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9.
食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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10.
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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11.
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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12.
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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13.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
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14.
您最近一周是否感觉紧张、焦虑或烦躁
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
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15.
您最近一周是否不能停止或控制担忧
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
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16.
您最近一周是否对各种各样的事情担忧过多
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
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17.
您最近一周是否很难放松下来
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
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18.
您最近一周是否由于不安而无法静坐
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
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19.
您最近一周是否容易烦恼或急躁
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
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20.
您最近一周是否感到害怕，似乎有可怕的事情即将发生
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
21.
过去7天里，你进行剧烈体力活动（如重体力搬运、快速跑、有氧操、快速骑车、挖地、耕作等）的天数是: 天/周*
22.
在这些日子里，你通常每天进行剧烈活动的时间是: 小时 分钟/天*
23.
过去7天里，你进行中等强度体力活动（如快走、一般速度骑车、搬运较轻物品、拖地、打太极拳、;不含步行）的天数是: 天/周*
24.
在这些日子里，你通常每天进行中等强度活动的时间是: 小时 分钟/天*
25.
过去7天里，你步行且每次≥10分钟的天数是: 天/周*
26.
在这些日子里，你通常每天步行的时间是: 小时 分钟/天*
27.
在过去7天里，一个典型的工作/上课日，你坐着的时间大约是:小时 分钟/天（此题用于描述，不计入总量）*
*
28.
脊柱侧弯角度：
无侧弯（＜5度）
轻微侧弯（5-7度）
明显侧弯（＞7度，具体度数及情况）
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