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1.
请输入您的出生日期:
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2.
年龄
*
3.
最高学历
小学
初中
职中
中专
高中
职高
大专
本科
硕士
博士
其他
*
4.
最高学历学校名称
*
5.
最高学历专业
*
6.
是否可提供毕业证书
是
否
*
7.
健康状态
健康状态
疾病状态
残疾状态
*
8.
病残情况简述
*
9.
初测血压
正常血压
轻度高血压
中度高血压
重点高血压
*
10.
用车方式
自带电动车
自带摩托车
租用电动车
*
11.
是否上牌
是
否
*
12.
车牌颜色(未上牌选无)
红色
蓝色
绿色
黑色
无
*
13.
牌照号码(仔细填全)
*
14.
车品牌
15.
租车起始日期(自带车不填)
*
16.
充换电类型
充电
换电
*
17.
电池品牌
*
18.
电池伏数
48
60
72
*
19.
是否平台合规车电
是
否
*
20.
电池租用起始日期
*
21.
紧急联系人
*
22.
与紧急联系人关系
*
23.
紧急联系人电话
*
24.
老家住址
*
25.
工作地住址
*
26.
是否居住集体宿舍
是
否
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