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神经内科三区自查互查（2026）
录音中...
目的：引导全体护士执行制度和规范，求真务实，全面全程全员参与质量管理，促进护理质量持续提升。
要求：每一位护理人员熟悉质量标准，人人参与质控，对工作中发现的问题及时记录。
感谢大家配合！
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1.
质控日期
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2.
检查项目
基础护理
护理病历
专科护理
安全管理
护理查对
病区管理
安全输血
静脉治疗
VTE预防
交接班
急诊入院
转科交接
介入交接
床边护理工作制
护理医用耗材精细化管理
*
3.
一级项目
病室管理 6项
床单位管理 6项
个人卫生管理 5项
静疗护理 12项
跌倒管理13项
管路护理 13项
压疮护理 11项
其他
*
*
4.
二级项目
病室整洁，空气清新，温湿度适宜
按病情需要留陪，规范佩戴腕带及口罩，无吸烟，无大声喧哗
各类设施固定位置放置，洁净、整齐
设备带处于备用状态，性能完好
病床间及公共通道无杂物，非休息时间无打地铺现象，不影响实施治疗及抢救
不使用自带大功率电器
其他
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5.
二级项目
被服平整、清洁、干燥
被服配备齐全，不使用自带被服
床头桌物品摆放整齐
床下无杂物，物品摆放整齐
保护患者隐私设施齐全、完好、整洁
特殊感染患者床单位管理符合规范
其他
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6.
二级项目
三短到位（头发、指/趾甲、胡须）
六洁到位（口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门）
周身无异味
电极片、约束带等附加物清洁，无粘胶痕迹
衣物舒适、清洁
其他
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7.
二级项目
血管通路类型选择正确
血管通路穿刺部位选择正确
拒绝使用中心静脉导管患者已签署告知书
导管固定规范，稳固
导管标识规范，信息正确，字迹清楚
导管各部位无回血、无沉淀
导管穿刺部位无渗血/红肿/静脉炎等并发症
中心静脉导管无针输液接头选择正确
多路液体输注无闲置管腔及三通
导管维护频率正确
患者/家属知晓静疗相关注意事项并配合落实
护士掌握静疗相关护理理论及技能
其他
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8.
二级项目
根据患者情况及时评估
评估与患者情况相符
高风险患者床头放置警示标识
常用物品及呼叫器放在患者易取处
体位安全舒适
床刹正确使用，性能良好
床档正确使用，性能良好
床尾摇把处于放下状态
衣裤长短合适，鞋底防滑
根据需求提供适当的助行器具并正确使用
躁动患者专人陪护，必要时合理约束
患者/家属知晓防范措施并正确落实
护士掌握跌倒防范知识及技能
其他
*
9.
二级项目
根据患者情况及时评估
评估与患者情况相符
管路标识粘贴规范，信息填写正确、清晰
引流通畅，负压有效
放置高度、位置合理，无扭曲、无受压
各部位衔接密闭、无漏液
引流装置按时更换
管路及周围皮肤清洁、无污渍
床头放置警示标识
固定规范、稳固、无牵拉
合理使用保护性约束，避免患者自拔管路
患者/家属知晓防范措施并正确落实
护士掌握管路护理理论及技能
其他
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10.
二级项目
根据患者情况及时评估
评估与患者情况相符
风险患者床头放置警示标识
被服及衣裤平整干燥（压疮风险部位）
定时翻身减压
正确使用减压物品（气垫/翻身垫/软枕/敷料等）
病情允许侧卧＜30°，床头抬高＜30°，双足骨突部位悬空
医疗器械相关防范措施落实到位
患者/家属知晓防范措施并正确落实
护士知晓患者高风险部位及高风险因素
护士掌握压疮护理理论及技能
其他
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11.
一级项目
原则 2项
体温单 2项
医嘱单 4项
护理记录单 5项
护理评估单 7项
健教单 4项
手术相关记录 5项
观察执行单 5项
用血发血单 5项
交接记录单 5项
静疗相关记录6项
其他
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12.
二级项目
★各类护理病历无提前记录
各类护理病历日常质控落实到位（≥5份）
其他
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13.
二级项目
录入数据无漏项
录入数据正确，与相关记录/患者实际情况相符
其他
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14.
二级项目
医嘱开具全面，各项治疗护理或护理敏感指标提取医嘱开具无遗漏
审核医嘱内容正确、格式规范
遵照医嘱要求，准时执行医嘱
医嘱执行后，及时并正确签署电子医嘱
其他
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15.
二级项目
此项包括：护理记录单、重症护理记录单、指血糖监测记录单、压疮护理记录单等
记录及时
记录无漏项
记录内容与医嘱/病情相符
记录内容体现护理内涵
不存在因书写导致的原则性错误，姓名、部位不正确等
其他
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16.
二级项目
此项包括：护理评估单、压疮、管路滑脱、跌倒风险评估单、ADL评估单等
各项评估单记录内容与实际情况相符
入院/转入时护理评估单记录及时，无漏项
入院/转入时各项风险评估单记录及时，无漏项
入院/转入时ADL评估单记录及时，无漏项
根据患者情况随时评估记录各项风险评估单
各项风险告知书记录及时，无漏项
根据患者情况随时评估记录ADL评估单
其他
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17.
二级项目
用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范
宣教后及时记录
记录与患者实际情况相符
修改符合规范
其他
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18.
二级项目
此项包括：手术风险评估表、手术安全核查表、手术清点记录单、麻醉恢复记录单。(如为医生问题不计入不合格，提示改进即可。)
用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范
记录及时、正确
记录无漏项
修改符合规范
手工签名工整、无代签
其他
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19.
二级项目
用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范
记录及时
记录无漏项
记录与患者实际情况相符
修改符合规范
其他
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20.
二级项目
用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范
记录及时、正确
记录无漏项
记录无修改
手工签名工整、无代签
其他
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21.
二级项目
此项包括：手术/介入/转科/急诊入院/产房等各类交接单
用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范
记录正确，与患者实际情况相符
记录无漏项
修改符合规范
手工签名工整、无代签
其他
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22.
二级项目
此项包括：PICC/MC操作记录单、PICC/MC/CVC/PORT导管维护评估及维护操作记录单、PICC拔管知情同意书、患者拒绝中心静脉置管告知书等
用笔颜色正确，字迹清晰，格式规范
记录及时，无漏项
记录与患者实际情况相符
PICC/MC操作记录单规范粘贴PICC器械标识码
修改符合规范
相关资料留存齐全
其他
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23.
一级项目
护理分级 3项
护理评估11项
护理计划制定 7项
护理计划实施评价12项
健康教育效果评价10项
护士能力10项
其他
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24.
二级项目
自理能力评估正确（结果、时机、护士知晓）
护理级别与病情或/和自理能力相符
一览表/床位卡护理级别标识与医嘱一致
其他
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25.
二级项目
掌握基本资料：床号、姓名、性别、年龄
掌握入院资料:主要原因、日期、方式（门/急诊）、主要诊断、辅助诊断的阳性检查
掌握既往资料：既往史、过敏史、家族史、不良生活习惯
掌握诊疗过程： 手术治疗：术前重要治疗（常规完善术前准备/纠正特殊病情）、手术日期、术式、术中特殊情况
掌握诊疗过程：目前主要治疗：护理级别、饮食、卧位、重要医嘱项目、重点用药等
掌握目前病情：意识、精神
掌握目前病情：生命体征、专科病情
掌握目前病情：化验/检查阳性结果
掌握目前病情：饮食、卧位、睡眠、二便
掌握风险评估：脱管、压疮、DVT、跌倒等
掌握心理状况
其他
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26.
二级项目
专科病情观察及护理措施制定全面
特殊药物观察及护理措施制定全面
风险防范措施制定全面
静疗护理措施制定全面
基础护理措施制定全面
功能锻炼护理措施制定全面
心理护理措施制定全面
其他
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27.
二级项目
佩戴腕带信息正确
按护理级别观察巡视，及时发现病情变化、护理问题并处理
专科病情观察及护理措施落实到位
特殊药物观察及护理措施落实到位
风险防范措施落实到位
静疗护理措施落实到位
基础护理制定措施落实到位
功能锻炼护理措施落实到位
心理护理措施落实到位，患者积极配合治疗
仪器参数设置合理，及时发现异常并处理
入院后未发生护理并发症
护理并发症处理措施落实到位
其他
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28.
二级项目
适时进行针对性宣教
知晓疾病相关注意事项
知晓治疗相关注意事项
知晓围手术期相关注意事项
知晓特殊药物相关注意事项
知晓风险防范相关注意事项
知晓饮食相关注意事项
知晓功能锻炼相关注意事项
知晓化验/检查相关注意事项
知晓出院计划指导内容
其他
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29.
二级项目
专业思维能力：汇报条理清晰、重点突出，使用医学术语
专业思维能力：计划制定与患者病情相符，切实可行
专业思维能力：计划制定遵循首优、中优、次优的优先顺序
专业思维能力：措施制定符合5W1H原则（医嘱、护理、家属配合）
专业思维能力：措施汇报关注效果评价
专业思维能力：掌握护理计划制定方法及护理程序相关知识
专业技术能力：结合患者情况随机考核专科知识/技能≥1项（不限于提示内容），记录考核项 。掌握常用专科知识/技能（填写考核项目）
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护理服务能力：落实床边工作制
护理服务能力：落实精准服务流程
护理服务能力：访谈患者对住院期间护理服务满意
其他
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30.
一级项目
基础设施管理 9项
抢救车管理 12项
药品 管理 12项
院感管理 11项
抢救设施 管理 14项
其他
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31.
二级项目
警示标识醒目（防滑、防烫伤、安全出口等）
消防通道畅通，消防设施无遮挡
病区走廊配备扶手
各部位窗户有隔销
天花板、墙壁设备带、墙壁监护仪固定架牢固
卫生间防滑地垫、扶手、输液挂钩齐全
病床脚刹、床档性能良好
无使用高功率电器
二级库按时监测并记录温湿度，符合储存要求
其他
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32.
二级项目
定位放置，内外清洁
示意图与实际相符
物品、药品分类放置，标识清楚
☆物品、药品数量与基数相符，质量合格，无过期
药品规范标注“先用”、“高警示”标识，按效期先后左拿右放
☆简易呼吸器物品齐全，完好备用
简易呼吸器粘贴操作流程及备物说明卡
物品、药品核对登记记录规范（封存/交接）
物品、药品使用后2小时内补齐，当班封存
封存条书写及粘贴规范
每班交接并记录，封存无过期
其他
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33.
二级项目
药品、液体按储存要求分类存放，标识清楚，无混放，遮光措施得当
药品按效期标注“先用”标识
备用基数药数目交接准确
高警示药品定点单独存放，标识醒目
毒麻药品按“五专”管理
备用精二类药品储存管理规范
代患者储存的药品注明床号、姓名并登记
治疗室、冰箱、抢救车按时监测并记录温湿度，符合药品储存要求
液体/药品开启后标注日期时间，在有效期内使用
药品管理相关表单记录及时、规范
☆药品、液体无过期
☆除备用基数药科室无自存药物
其他
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34.
二级项目
各类物品分类放置，无菌物品与非无菌物品无混放
各区域保洁工具专用标识明确
无菌（灭菌）物品按效期有序存放
☆无菌（灭菌）物品无过期
灭菌物品开启后标注效期，无过期
医疗废物分类存放，标识规范，锐器盒及时更换
消毒液开启标注效期，无过期，配置浓度达标
手消剂开启标注效期，无过期
多耐患者隔离措施到位，标识醒目
手卫生落实到位
院感管理相关表单记录及时、规范
其他
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35.
二级项目
抢救仪器设备包括呼吸机、除颤仪、心电图机、监护仪、电动吸引器、洗胃机、急救氧气瓶、供氧及负压设备带。
仪器、设备定位放置，定期检查有记录，保持清洁
仪器、设备粘贴操作流程卡
☆仪器、设备性能完好
☆无法正常使用的仪器悬挂“待修”标识
除颤仪每日检测有记录
使用中仪器/设备显示时间与实际时间相符
☆有蓄电标识的仪器，定期充电，备电充足
应急灯定期充电，备电充足
氧气瓶定位放置，固定装置稳固
氧气瓶悬挂“满”“空”标识，标识正确
☆悬挂“满”标识的氧气瓶（小瓶）压力≥5Mpa
☆悬挂“满”标识的氧气瓶（大瓶）压力≥0.5Mpa
☆设备带氧气、负压接口紧密无漏气
☆损坏的设备带氧气、负压接口标注待修标识
其他
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36.
一级项目
医嘱查对
操作查对身份识别
其他
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37.
二级项目
医嘱处理前，审核医嘱内容正确，格式规范
医嘱处理后，打印各类治疗执行单
医嘱打印后，各类治疗执行单经双人核对签名
根据医嘱正确执行各项治疗
医嘱执行后，及时正确签署执行记录（含执行单/医嘱）
其他
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38.
二级项目
患者佩戴腕带，信息正确
给药操作前，检查药品质量合格，无过期
给药及诊疗操作前，反向核对患者身份信息正确，由患者/家属陈述患者姓名床号（门诊患者姓名年龄）
给药及诊疗操作前，使用PDA扫描患者腕带，核准身份信息（姓名+住院号）；扫描治疗执行单医嘱二维码，确认信息无误方可操作
给药及诊疗操作后，使用PDA扫描患者腕带，核准身份信息（姓名+住院号）；扫描治疗执行单医嘱二维码，确认信息无误
静脉配药操作前，核对液体无过期在效期处打√
静脉给药操作前，反向核对患者身份信息，邀请患者/家属共同核对液体标签姓名床号正确，在姓名床号处打√
其他
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39.
一级项目
疫情 管理 5项
公共区 3项
护士站 9项
病室 17项
治疗区 8项
库房 15 项
值班室 7项
管理 2项
其他
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40.
二级项目
门口设专人值岗，无脱岗现象
☆病区封闭管理，无探视人员，无外来人员自由出入现象
非必要不留陪，如需留陪遵医嘱执行
陪人电子陪护证/腕带填写信息及格式正确
各类登记表登记齐全，规范
其他
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41.
二级项目
各类标识粘贴规范、整齐、无损坏
整体环境整洁，无异味，无乱涂乱画乱粘贴
卫生间整洁，无异味，各项安全设施完好
其他
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42.
二级项目
台面整洁，无纸张物品散放，无生活用品，无乱粘贴
各部位物品定位放置，存放与标识统一
各部位物品整洁，摆放整齐
各类标识粘贴规范、整齐，无损坏
各类文件盒整洁，摆放整齐，标识粘贴整齐
病历车整洁，定位放置
气动物流传输窗及传输桶整洁
标本盒整洁
体重秤整洁
其他
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43.
二级项目
整体环境安静，整洁，温湿度适宜
地面无水渍、无垃圾
床头桌定位放置，物品摆放整齐
床单位整洁，无松散
无使用自带被服
床刹、床挡性能良好
床尾摇把及时收起
床下物品摆放整齐
窗帘、隔帘整洁，固定良好
设备带整洁，性能良好
无使用大功率生活电器
非休息时段无打地铺或使用折叠床
加床标识使用规范
未使用的非正式加床及时收回
备用床准备符合规范
麻醉床准备符合规范
终末消毒符合标准
其他
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44.
二级项目
治疗区包括治疗室、处置室、换药室等
治疗台台面整洁
各类标识粘贴规范、整齐、无损坏
各类物品/设施定位放置，存放与标识统一
各部位物品/设施整洁，摆放整齐
悬挂温湿度表及登记表格，温湿度符合管理要求
医用冰箱内外整洁，物品摆放整齐
各类垃圾清理及时，无混放
洗手台台面整洁
其他
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45.
二级项目
整体评价：整体环境整洁，无异味，无乱涂乱画乱粘贴
整体评价：货架整洁，物品摆放整齐
整体评价：各类物品分类定位放置，存放与标识统一
整体评价：各类标识粘贴规范、整齐，无损坏
整体评价：地面无杂物堆放
整体评价：整盒装物品效期朝外存放，便于核查
整体评价：各类物品存放遵循效期管理原则，保证先进先出
整体评价：各类物品基数管理，存放量为7-10天
整体评价：悬挂温湿度表及登记表格，温湿度符合管理要求
整体评价：卫生材料存放距地面≥20cm，距墙面≥5cm
被服间：晨护车、污物车定位放置，车体及物品整洁
被服间：扫床套在有效期内，保持湿润状态
被服间：被服摆放整齐
晾晒间：各类物品摆放整齐
晾晒间：无吸烟，无打地铺
其他
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46.
二级项目
整体环境整洁，无异味，无乱涂乱画乱粘贴
各部位物品定位放置，存放与标识统一
各部位物品整洁，摆放整齐
休息床整洁，使用统一被服，叠放整齐
卫生间整洁，无异味，物品摆放整齐
工作服/工作鞋存放整齐
生活冰箱内外整洁，物品摆放整齐
其他
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47.
二级项目
各区域定专人负责定时清理
护士长/护士知晓病房管理八要八不要
其他
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48.
一级项目
配血标本采集 8项
送检 标本 3项
取血 9项
输血过程 16项
其他
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49.
二级项目
双人核对输血申请单、血型复查条码与医嘱无误
准备物品时/采血前核查采血试管正确、无过期
采血前/采血后核对患者身份信息无误
采血量适宜
轻摇采血试管，使血液与抗凝剂混匀
采血后核对患者身份无误，将血型复查条码贴于试管上
再次核对标本与输血申请单无误，在输血申请单相应位置签署采血护士姓名与执行时间
☆一名护士每次只携带一名患者采血物品进行操作
其他
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50.
二级项目
本院注册医护人员送检
采血试管无剧烈摇晃
与输血科人员共同核对接收登记
其他
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51.
二级项目
接输血科取血电话，为患者测量体温
注册护士携带取血盒、取血单到输血科取血
根据患者病情及血制品种类分次取血
与输血科人员共同核对无误登记
血液无剧烈摇晃
三查落实规范：血液效期、血液质量、血液包装
十对落实规范：床号、姓名、科室、性别、住院号、血袋条形码编码、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量
一确认：患者血型与用血发血报告单无误
☆取血回病房，双人共同落实三查十对无误，双人签名，暂存在治疗室
其他
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52.
二级项目
输血器选择正确
输血静脉通路选择合理
正确执行输血前用药
血液取回30分钟内输注
输血前询问患者血型、输血史及不良反应史
☆输血前两名医护人员在患者床旁共同落实三查十对无误，双人在用血发血单签名，在血袋上书写床号、姓名、输血日期时间
血液内不得加入其它药物
输血前后、输注两袋血之间用生理盐水冲洗管路
输血应掌握先慢后快原则(抢救情况除外），开始输血时速度宜慢（冷沉淀、血小板等特殊要求除外），观察15分钟无不良反应，再根据病情、年龄、血液成分调整输注速度
输血过程观察患者反应，发现异常及时报告医生正确处理
护理记录书写及时、规范
用血发血单记录及时、规范
输血器4小时更换
医嘱单、护理记录单及用血发血单输血执行时间及执行者签字一致
输血后血袋按规范在科室暂存，当班内送回输血科
输血操作护士应佩戴手套
其他
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53.
一级项目
维护 感控措施 26项
置管感控措施 8项
其他 感控措施 9项
护士能力
其他
*
*
54.
二级项目
手卫生：需洗手时机均洗手
输液接头消毒：选酒精棉片
输液接头消毒：用力擦拭接头横截面及外围≥15 秒，自然待干方可连接
输液接头：中心静脉选择无针输液接头，表面光滑、外观可视
输液接头（含输液联排）：内无血液或药液残留
输液装置更换：输液24h或者停止输液后，更换输液装置
输液装置更换：输注全血、成分血应每隔 4小时更换输血器
输液装置更换：输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）时应每隔12小时更换输液器
输注刺激性、腐蚀性药物前应确认回血通畅再给药
皮肤及导管消毒 ：皮肤消毒范围大于敷料面积
皮肤及导管消毒 ：消毒液自然待干
皮肤及导管消毒 ：不宜在穿刺部位使用抗菌软膏或乳剂
敷料更换与导管固定：无菌纱布敷料至少每2天更换一次
敷料更换与导管固定：无菌透明敷料至少每7天更换一次
敷料更换与导管固定：穿刺部位发生渗血、渗液及敷料卷边、潮湿、污染、完整性受损时应更换
敷料更换与导管固定：无菌透明敷料以穿刺点为中心覆盖穿刺部位，无张力粘贴
敷料更换与导管固定：PIVC高举平台固定
敷料更换与导管固定：皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料，可使用纱布类或功能性敷料
敷料更换与导管固定：敷料外标注内容齐全、清晰可辨
规范冲管：冲管液宜采用一次性单剂量生理盐水
规范冲管：应使用10ml及以上的注射器或预充式导管冲洗器冲管
规范冲管：输注药物与生理盐水不相容时，先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水
规范冲管：输血或输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，应充分冲管
规范冲管：脉冲式技术，即“推—停—推”方法，一次1ml
规范封管：封管液应一人一针一管一剂一用
规范封管：正压封管方法正确
其他
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55.
二级项目
手卫生：需洗手时机均洗手
PIVC穿刺部位：宜选前臂，避开关节、静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结等，成人不宜选择下肢
CVC穿刺部位：成人宜选锁骨下静脉，次选颈内静脉，不宜选择股静脉，儿童宜选颈内静脉
PICC、PORT置管皮肤预清洁：置管前6小时对双上肢进行肥皂水彻底清洁
CVC置管皮肤预清洁：在置管前对预穿刺部位使用葡萄糖氯己定湿巾擦拭
PICC最佳穿刺部位：首选肘上贵要静脉，避开静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结、破损皮肤、创伤部位及受损血管等处
PICC置管最大无菌屏障：操作者戴圆帽、外科口罩、无菌手套、无菌手术衣，患者全身覆盖无菌单
导管选择：基于治疗方案和患者病情选择管径细的静脉导管
其他
*
56.
二级项目
多腔导管：多液体输注，无闲置管腔
多腔导管：无堵管,堵管有标识
自配液体时间＜2小时
无共有冲封管液体
中心静脉导管使用：化疗药物、血管活性药物、肠外营养经中心静脉输注
附加装置：无闲置三通
输注粘稠、高渗、中药制剂、抗生素等药物应选择PIVC，先建液路，通畅后更换以上液体
临床并发症：处理及时、有效并记录
导管留置的必要性：不必要的导管尽早拔除
其他
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57.
二级项目
知晓静疗常见并发症评估、预防及处理
知晓静疗相关工作指引
知晓静疗相关健康宣教内容
对患者宣教到位，患者掌握重点宣教内容
其他
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58.
一级项目
患者护理11项
护士 能力 11项
健康 宣教 17项
其他
*
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59.
二级项目
患者掌握正确抬高下肢的方法
主动运动者可正确实施踝泵运动
被动运动者，家属可正确给予患者下肢按 摩、及踝、膝、髋关节运动
输液位置选择适宜，避免下肢穿刺
梯度压力袜穿着时机适宜
梯度压力袜使用时长规范
梯度压力袜型号选择正确
梯度压力袜佩戴方法正确
气压治疗仪操作规范
抗凝注射针剂操作落实规范
应用抗凝药物（针剂、口服）执行时间正确
其他
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60.
二级项目
知晓患者VTE高危因素、风险分级、出血风险
掌握VTE临床表现
掌握基础预防护理措施
梯度压力袜佩戴前，腿围测量方法正确
掌握梯度压力袜佩戴规范及禁忌症
掌握气压治疗仪使用规范及禁忌症
掌握抗凝注射针剂的操作规范
掌握患者相关化验/检查结果
掌握科室常用抗凝药物药理作用及注意事项
掌握患者发生DVT处理措施
掌握患者发生PTE急救措施
其他
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61.
二级项目
患者知晓避免跷二郎腿
患者知晓饮食注意事项（低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食）
患者知晓排便注意事项（养成定时排便习惯，避免用力排大便）
患者知晓吸烟、饮酒的危害
患者知晓饮水量（病情允许者指导患者适宜饮水，保持每日尿量1500ml左右）
患者知晓控制血糖、血脂、肥胖者需减重的意义
患者及家属知晓早期下床活动的方法和意义
患者及家属知晓踝泵运动方法
患者及家属知晓梯度压力袜佩戴目的
患者及家属知晓梯度压力袜穿脱方法
患者及家属知晓梯度压力袜保养方法
患者及家属知晓气压治疗仪使用时注意事项
患者及家属知晓使用抗凝药物名称与目的
患者及家属知晓抗凝剂应用期间观察内容 （皮下、牙龈、消化道出血）
患者及家属知晓口服华法林期间饮食注意事项
患者及家属知晓VTE临床表现
患者及家属知晓出院后复查时间、注意事项
其他
*
62.
一级项目
公共环境 5项
仪表行为 3项
物品药品交接 4项
文件交接 4项
特殊交接 2项
病室环境 交接 5项
病情交接 14项
整体评价3项
护理晨会 3项
其他
*
*
63.
二级项目
护士站整洁，物品摆放有序
治疗室整洁，物品摆放有序
换药室/处置室/检查室整洁，物品摆放有序
库房整洁，物品摆放有序
更衣室/值班室整洁，物品摆放有序
其他
*
64.
二级项目
接班护士提前15分钟到岗
着装规范
精神饱满、态度和蔼、使用文明用语
其他
*
65.
二级项目
抢救车封存完好，处于备用状态
仪器、设备、物品交接无遗漏，账物相符
备用基数药品、代患者保管药品帐物相符
毒麻药品使用及登记规范
其他
*
66.
二级项目
阅读交班报告，与一览表核对无误
交接报告记录无漏项
核对病历数量无缺失
登记表格书写规范，无遗漏
其他
*
67.
二级项目
未完成治疗/用药情况交接无遗漏
患者特殊情况（病情、隐患）交接重点突出
其他
*
68.
二级项目
安静、整洁、空气清新
禁止患者/陪护人员吸烟
物品固定位置，摆放整齐
病床间无杂物，便于治疗及抢救工作
床单位清洁、平整
其他
*
69.
二级项目
交班护士告知患者/家属工作交接，介绍接班护士
交班护士向新患者介绍护士长
床位卡信息与患者相符
交班、接班护士站位便于患者病情交接
卧位舒适、安全，符合治疗和护理需要
基础护理落实到位
病情交接条理清晰，重点突出，无遗漏。（意识、精神状况、生命体征、体位、管路、伤口情况、用药观察、生理需要等）
监护仪根据病情调整上下限报警范围
护理计划制定与病情相符，护理措施正确并落实到位
风险因素评估准确，防范措施落实到位
床头提示标识正确
重点健康宣教无漏项。（定手术、术日、新入院等)
交班护士主导接班护士完成交接，如有疑问双方当面澄清
护士交接不到位时，护士长恰当指导
其他
*
70.
二级项目
交接环节合理使用PDA，确保交接内容全面、明确
护士长结合患者情况随机提问护士专科知识及专科技能
护士长对交班工作有总结。（当日护理重点、夜班工作质量、晨护质量、必要时专项、专人指导等）
其他
*
71.
二级项目
内容重点突出、简明扼要，15分钟内完成
责任组护士管床分配合理
护士长对当日工作安排合理
其他
*
72.
一级项目
入院前 10项
转运 途中 8项
入院后 7项
其他
*
*
73.
二级项目
急诊工作人员与病区护士沟通患者重点情况（性别、患者诊断、大概到达时间、需准备物品）
病区护士针对患者重点情况完善各项准备工作（床单位、设备、设施等）
根据患者病情确认转运人员：Ⅰ、Ⅱ级患者由医、护和勤务共同转运，Ⅲ、Ⅳ级并携带管路患者由护士和勤务转运，Ⅲ、Ⅳ级且未携带管路患者由勤务转运。
针对患者重点情况完善各项准备工作（设施、药品等）
通知患者家属做好转运准备
妥善固定患者管路
确认患者身份标识（佩戴腕贴）
选择合适转运工具，床档拉起，保证安全
携带患者病历、心电图、化验等，初步完善交接记录
确定转运路线，联系电梯准备，保证转运通道通畅
其他
*
74.
二级项目
护士站在患者头侧，观察神志、面色，仪器屏幕面向护士，关注监护及仪器运转情况
合适体位，上下坡时头部处于高位
安全措施到位（床档）
保持各种管路在位、通畅，避免移位、脱出
主动与患者交流，了解患者感受
注意保暖和隐私保护
随时观察病情，病情突变立即采取适当的急救措施
勤务人员转运途中如患者出现特殊情况，应及时告知急诊科医护人员
其他
*
75.
二级项目
双方共同落实身份识别
与接收科室共同妥善安置患者
双方共同交接确认交接单各项内容，病情、检查、管路、皮肤、用药等
交接带入病历、物品、药品
交接记录单填写正确、无漏项
交接单应双方共同核实的项目无提前记录
整理带回转运物品，无遗漏
其他
*
76.
一级项目
转科前 9项
转运途中 5项
交接中 10项
其他
*
*
77.
二级项目
双人核对转科医嘱，并打印转科医嘱单
核查患者全部电子医嘱，并打印医嘱单
告知转入科室护士准备病床，沟通患者重点情况及所需用物
多重耐药菌患者告知转入科室采取防范措施，在转科交接单盖“多重耐药菌”专用章
针对患者重点情况完善各项准备工作，包括电梯、转运工具、设施、药品等
整理患者病历、药品、物品，在转科交接记录单填写患者相关信息及离科时间
携带转科医嘱单及转科交接记录单转科
危重患者由医护人员共同护送患者转科
转入科室床单元及所需用物（监护仪、吸氧装置等）准备齐全
其他
*
78.
二级项目
观察病情并及时采取相应处置
安全措施到位，包括床档、管路、压疮、设备等
主动与患者交流，了解患者感受
注意保暖，保护患者隐私
患者突发病情变化，遵循就近原则实施急救
其他
*
79.
二级项目
交接双方共同落实身份识别
交接双方共同确认交接单各项内容
交接患者病情及注意事项
交接患者治疗护理措施
交接患者管路情况
交接患者液路情况，用药情况
交接患者皮肤情况
交接带入病历、物品、药品
交接记录单填写正确、无漏项
交接单应双方共同核实的项目无提前记录
其他
*
80.
一级项目
介入诊疗前 17项
介入诊疗后 16项
其他
*
*
81.
二级项目
双方共同落实身份识别
双方共同核实医嘱单各项术前准备已落实
双方共同确认拟行手术名称及麻醉方式
双方共同确认患者生命体征
双方共同确认患者皮肤情况
双方共同确认患者静脉通路以及输入液体药物
双方共同交接患者管路情况
双方共同确认患者药物负荷情况
交接带入介入导管室病历、物品、药品无遗漏
交接特殊情况（病情/注意事项）无遗漏
交接记录单填写正确、无漏项
交接单应双方共同核实的项目无提前记录
使用适宜的转运工具
观察病情及时采取相应处置
安全措施落实到位（床档/管路）
注意保暖
主动与患者交流，了解患者感受
其他
*
82.
二级项目
床单位准备完善
双发共同落实身份识别
双方共同确认患者意识情况
双方共同确认患者皮肤情况
双方共同确认患者静脉通路以及输入液体药物
双方共同交接患者管路情况
双方共同确认患者穿刺部位包扎及穿刺点皮肤情况
交接介入导管室带回病历、物品、药品无遗漏
交接特殊情况（病情/注意事项）无遗漏
交接记录单填写正确、无漏项
交接单应双方共同核实的项目无提前记录
使用适宜的转运工具
观察病情及时采取相应处置
安全措施落实到位（床档/管路）
注意保暖
主动与患者交流，了解患者感受
其他
*
83.
一级项目
护士站 3项
移动护理车 4项
床边护理4项
床边书写4项
床边交接 4项
床边质控 3项
访谈11项
其他
*
*
84.
二级项目
安静整洁，物品摆放有序
★无人员聚集，无责任护士逗留
电子一览表无红灯闪烁，无频繁呼叫响铃
其他
*
85.
二级项目
责任护士使用移动护理车执行床边工作
移动护理车物品配备齐全（PDA、治疗盘、血压计、体温表、垃圾桶、锐器盒、手消剂、护理表单等）
移动护理车物品分层分类放置，标识清楚
★药品、无菌物品无过期
其他
*
86.
二级项目
★患者治疗护理工作在床边落实
主动观察巡视，及时发现患者病情变化、护理问题并处理
护士规范使用PDA，及时正确执行医嘱
根据患者病情，适时完成健康教育
其他
*
87.
二级项目
责任护士床边采集录入患者信息
护理记录根据患者病情、治疗实时动态记录
护理记录体现患者病情变化及处理转归
各种记录书写及时、规范、无遗漏
其他
*
88.
二级项目
责任护士使用PDA床边交接
未完成治疗/用药情况交接无遗漏
患者特殊情况（病情、隐患）交接重点突出
床边交接班执行到位，重点工作及时落实
其他
*
89.
二级项目
责任护士对自己所分管的护理工作进行自查并记录
责任组长对本组患者整体工作进行指导及检查
护士长对床边工作落实质控并记录
其他
*
90.
二级项目
访谈患者及家属：知晓管床医生及责任护士
访谈患者及家属：知晓重点宣教内容
访谈患者及家属：对护理服务满意
访谈医生：了解床边工作制推行模式
访谈医生：知晓合作责任护士
访谈医生：对护理工作满意
访谈护士：掌握所管患者的整体情况，重点患者的阳性指标及特殊治疗
访谈责任组长：知晓本组重点患者护理情况
访谈责任组长：知晓本组床边工作质控问题
访谈护士长：掌握病区整体情况
访谈护士长：床边工作制推行安排
其他
*
91.
一级项目
整体 评价 (7 项)
库房 管理 (13 项)
登记 表格 (5 项)
访谈 知晓 (3项)
其他
*
*
92.
二级项目
库房干净整洁，空间充分利用
物品定位分类放置，摆放整齐
医用耗材体现低中高危，符合院感管理原则
各类标识格式统一、名称与耗材名称一致，粘贴规范
库房无放置生活用品、规定之外及长期闲置的物品
专人负责管理
患者用物、总务科用物与卫生材料分区明确，无混放
其他
*
93.
二级项目
规范悬挂完好的温湿度表
库房通风良好，温湿度适宜(温度 0-30℃，湿度 20%-80%)
卫生材料存放离地≥20cm ，距离墙壁≥5cm
库房物品定基数管理，存放量为 7-10 天
各类物品分类放置，无菌物品与非无菌物品无混放
物品放置遵循效期管理原则(上拿下放/左拿右放/前 拿后放) 摆放有序
同一种耗材不同型号标注正确并分开放置
不同批次物品分开放置，近效期物品放置位置符合先用原则，并黏贴明确提示标识
高值耗材实行零库存管理
高值耗材使用条形码物流管理的规范使用
☆无菌(灭菌) 物品无过期
☆危化品管理符合规范，无燃爆漏隐患
库房内严禁烟火，严禁私拉电线及使用大功率电器
其他
*
94.
二级项目
物品基数及补货上线设定与科室需求对应
每周核对物品数量、效期，上报计 划，并使用《卫生耗材登统表》进行规范登记
二级库房温湿度记录表按时登记，与实际相符
卫生耗材登统表中耗材型号与医嘱收费对应
库房管理文件夹整理规范
其他
*
95.
二级项目
库房专管人员明确库房相关管理要求
库房专管人员对近六个月未使用物品明确，并对未及时调整给予情况说明
科室人员知晓6S管理要求
其他
*
96.
二级项目
请详细说明具体问题
*
97.
备注
请详细说明具体问题
*
98.
责任人
马美晨
王真真
李曼
张辉
张艳霞
陈晓宇
史淑雅
郝荣荣
赵晓庆
曹明明
马淑杰
崔欲薇
杨婉鑫
齐玉玲
耿秋月
刘一然
其他
*
99.
质控者
马美晨
王真真
李曼
张辉
张艳霞
陈晓宇
史淑雅
郝荣荣
赵晓庆
曹明明
马淑杰
崔欲薇
杨婉鑫
齐玉玲
耿秋月
刘一然
其他
*
100.
责任班次
白班
夜班
责任班
医嘱班
治疗班
医治班
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神经内科三区自查互查（2026）
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