广州七株榕社区10分钟老年生活圈公共服务设施使用情况调查问卷

第一部分:基本信息

1.您的性别:

A.男

B.女

3. 您在本社区的居住年限:

A. 5年以下

B. 5-10年

C. 10-20年

D. 20年以上

4. 您的健康状况:【最少选择1项】

A. 良好，生活完全自理

B. 患有慢性病（如高血压、糖尿病等），但生活能自理

C. 行动略有不便（需拄拐杖或使用助行器/轮椅）

D. 需他人照护

E. 其他状况

5. 您目前的居住情况:

A. 独居

B. 与配偶同住

C. 与子女同住

D. 其他

第二部分:设施使用行为调研

6.您日常去以下设施，步行到达需要多长时间?

	5 分钟以内	5-10 分钟	10-15 分钟	15 分钟以上	基本不去
社区卫生站 / 诊所
社区卫生站 / 诊所
药店 / 康复护理站
药店 / 康复护理站
长者饭堂 / 日间照料中心
长者饭堂 / 日间照料中心
老年活动室 / 健身点
老年活动室 / 健身点
菜市场 / 便民超市
菜市场 / 便民超市
公园 / 小游园 / 广场
公园 / 小游园 / 广场

7. 您日常去上述设施的步行路上，是否遇到以下问题?【最少选择1项】

A. 路是断头的，要绕远路才能到

B. 步行道被电动车、杂物占用，走不通

C. 路面坑洼、有台阶，推轮椅/拄拐杖不好走

D. 路上没有无障碍坡道/扶手，上下不方便

E. 盲道被占用/中断，无法正常使用

F. 过马路没有信号灯/人车混行，不安全

G. 没有遇到以上问题

H. 其他问题

8. 您日常使用的设施中，有多少比例能在10分钟内步行到达?

第三部分:设施供给情况调研

9.您认为社区内以下设施的数量，能不能满足您的使用需求?

	完全能满足	基本能满足	一般	基本不能满足	完全不能满足
医疗康养类设施（卫生站、药店、康复站）
医疗康养类设施（卫生站、药店、康复站）
养老服务类设施（长者饭堂、日间照料）
养老服务类设施（长者饭堂、日间照料）
文体休闲类设施（公园、健身点、活动室）
文体休闲类设施（公园、健身点、活动室）
便民生活类设施（菜市场、超市、便利店）
便民生活类设施（菜市场、超市、便利店）
高龄 / 行动不便老人专项设施（助浴点、应急呼叫器）
高龄 / 行动不便老人专项设施（助浴点、应急呼叫器）

10. 您日常使用设施时，是否遇到以下情况?【多选题】

A. 社区卫生站排队太久，约不上号/看不上病

B. 长者饭堂饭菜不够，去晚了就没有

C. 健身器材/活动室人太多，轮不上用

D. 设施都集中在社区一边，我家这边要走很远

E. 没有针对行动不便老人的上门服务/专项设施

F. 没有遇到以上情况

G. 其他情况

11. 您家所在的楼栋/片区，是否有专门针对老年人的服务设施或点位?

A. 有，很齐全

B. 有，但很少

C. 完全没有

D. 不清楚

第四部分:设施功能完善度调研

12.您认为社区内以下设施的功能，是否能满足您的日常需求？

	功能完全满足	功能基本满足	一般	功能基本不满足	功能完全不满足
医疗康养类（含看病、取药、康复、养老照护、应急保障）
医疗康养类（含看病、取药、康复、养老照护、应急保障）
文体休闲类（含健身、下棋、看书、社交活动）
文体休闲类（含健身、下棋、看书、社交活动）
便民生活类（含买菜、购物、日常缴费、理发）
便民生活类（含买菜、购物、日常缴费、理发）

13. 您在使用社区公共设施时，是否能方便地使用以下配套设施?【最少选择1项】

A. 随时能找到休息的座椅/凉亭

B. 公共卫生间干净、好找

C. 晚上走路路灯很亮，没有照明盲区

D. 有遮阳避雨的地方，夏天晒不到、下雨淋不到

E. 周边绿化好，环境安静不吵闹

F. 以上都没有/都不方便

G. 其他

14. 您认为社区内最需要补充哪类设施的功能?【最少选择1项】

A. 医疗康复、上门护理、应急保障功能

B. 老年助餐、日间照护功能

C. 健身、社交、文娱活动功能

D. 步行路上的休息、遮阳、照明、卫生间等配套功能

E. 其他

第五部分:服务满意度与主观评价调研

填写说明：以下题项采用 5 级评分制，1 分 = 非常不满意，2 分 = 不太满意，3 分 = 一般，4 分 = 比较满意，5 分 = 非常满意。请您根据实际感受，在对应分值的方框内打√。

15.请您对社区公共设施的使用情况进行综合满意度评价：

	1	2	3	4	5
设施的数量充足程度
设施的数量充足程度
设施到您家的步行便捷度
设施到您家的步行便捷度
设施的种类齐全程度
设施的种类齐全程度
设施的日常完好程度
设施的日常完好程度
设施使用的整体满意度
设施使用的整体满意度

16. 请您对社区步行环境的适老化情况进行评价：

	1	2	3	4	5
人行道平整、无坑洼积水
人行道平整、无坑洼积水
步行道连续无中断，无占道情况
步行道连续无中断，无占道情况
过马路安全，有人车分离和信号灯
过马路安全，有人车分离和信号灯
无障碍设施（坡道、扶手）完善规范
无障碍设施（坡道、扶手）完善规范
步行环境整体适老化水平
步行环境整体适老化水平

17. 请您对社区设施的服务体验进行评价：

	1	2	3	4	5
设施开放时间符合您的使用习惯
设施开放时间符合您的使用习惯
工作人员服务态度友好耐心
工作人员服务态度友好耐心
服务收费合理，符合老年群体承受能力
服务收费合理，符合老年群体承受能力
设施损坏后维修及时
设施损坏后维修及时
整体服务体验满意度
整体服务体验满意度

18. 请您对社区适老化改造相关情况进行评价：

	1	2	3	4	5
您对社区已开展的适老化改造的了解程度
您对社区已开展的适老化改造的了解程度
社区适老化改造前，是否征求过您的意见
社区适老化改造前，是否征求过您的意见
您对已完成的适老化改造效果的认可程度
您对已完成的适老化改造效果的认可程度
您是否愿意参与后续社区适老化改造的议事
您是否愿意参与后续社区适老化改造的议事

19. 请您对社区生活的总体情况进行评价：

	1	2	3	4	5
社区设施与环境对老年人的友好程度
社区设施与环境对老年人的友好程度
在本社区居住的生活便利度
在本社区居住的生活便利度
在本社区居住的幸福感与获得感
在本社区居住的幸福感与获得感
社区生活总体满意度
社区生活总体满意度

第六部分:改进意愿与开放性问题

20.如果要对社区进行适老化改造，您认为最应该优先改善的是哪三项?【请选择3项】

A.增加医疗康养/养老照护设施

B.增加高龄/行动不便老人专项服务设施

C.整修步行路面，保障通行顺畅

D.增加休憩座椅、遮阳凉亭等舒适设施

E.完善无障碍设施（坡道、扶手、电梯）

F.增加公园/健身场地等文体设施

G.优化设施服务时间与服务质量

H.其他

21. 您平时常去的设施（或常走的路线）中，有没有哪个地方觉得特别难走、或者特别想去但没有的?请简要说明，若没有，请填无:

22. 如果您愿意接受后续5分钟以内的简短访谈，进一步分享您的想法，请留下您的联系方式（电话/住址，选填）:

问卷结束，再次感谢您的配合与支持！