腺肌症女性身体健康问卷调查表

1.
姓名、年龄
2.
血压：____mmHg
3.
心律失常史【多选题】
有
无
4.
心脏手术史【多选题】
有
无
5.
瓣膜性心脏病史【多选题】
有
无
6.
近期是否有咳嗽/咳痰【多选题】
有
无
7.
哮喘病史【多选题】
有
无
8.
肺结核病史【多选题】
有
无
9.
血色素是否>8g/L【多选题】
是
否
10.
特发性血小板减少史【多选题】
有
无
11.
是否正在进行抗凝治疗【多选题】
有
无
12.
乙肝病史【多选题】
有
无
13.
肝功能异常史【多选题】
有
无
14.
糖尿病史【多选题】
有
无
15.
空腹血糖控制范围：_____mmol/L （若有，请填写）
16.
甲亢病史【多选题】
有
无
17.
甲减病史【多选题】
有
无
18.
甲功情况【多选题】
正常
异常
19.
体温是否>37.5【多选题】
是
否
20.
系统性红斑狼疮病史【多选题】
有
无
21.
是否正在使用激素治疗【多选题】
是
否
22.
焦虑/抑郁病史【多选题】
有
无
23.
内外生殖器系统  手术相关病史【多选题】
有
无
24.
是否接受过腺肌症相关治疗：（如药物，曼月乐，手术等）【多选题】
是
否
25.
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