老年人需求问卷调查

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1.您的性别是？
男
女
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2.您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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3.您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
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4.您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
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5.离、退休之前您的职业是：
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
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6.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
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7．您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
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9.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
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10.您家中的日常饮食情况？
自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆
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12.您家中的清洁主要靠什么完成？
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
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13.清洁的频率为？
1日1次
2-3天1次
每周1次
其他
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15.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
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17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
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18.在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务?
是
否
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20.您有没有了解过商业的养老机构？
是
否
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22.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？ 【多选题】【多选题】
医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
其它
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24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他方式
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25.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
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27.您方便参加社区活动的时间有哪些： 【多选题】【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
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29 您通常进行什么社交活动：【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？
愿意
不愿意
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