使用艾司氯胺酮治疗一周后评估-1

1.
您的姓名：
2.
病历号
3.
您的性别：
男
女
4.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
5.
请输入您的手机号码：
6.
目前是否存在躯体不适症状
是
否
7.
目前使用的药物及用法
8.
静脉用艾司氯胺酮治疗次数
9.
静脉用艾司氯胺酮治疗的日期
10.
使用艾司氯胺酮后是否出现不适
是
否
11.
不适的发作时间及具体表现
12.
是否用药
是
否
13.
大约多久后缓解
*
14.

观察到的抑郁

无-0；
整天抑郁，极度严重-6
*
15.
抑郁叙述
在日常心境中偶有抑郁-0
持久不断的深度抑郁沮丧-6
*
16.
内心紧张
平静，偶有瞬间的紧张-0
持续的恐惧和苦恼，极度惊恐-6
*
17.
睡眠减少
睡眠如常-0
每天睡眠总时间不超过2－3小时-6
*
18.
食欲减退
食欲正常或增进-0
不愿进食，需他人帮助-6
*
19.
注意集中困难
无-0
完全不能集中思想,无法阅读-6
*
20.
懒散
活动发动并无困难，动作不慢-0
完全呈懒散状态,无人帮助什么也干不了-6
*
21.
无能感
对周围的人和物的兴趣正常-0
呈情感麻木状态，不能体验愤怒、悲痛和愉快，对亲友全无感情-6
*
22.
悲观思想
无-0
自我毁灭、自我悔恨或感罪恶深重的妄想，荒谬绝伦、难以动摇的自我谴责-6
*
23.
自杀观念
无-0
已拟适合时机的自杀计划,并积极准备-6
*
24.
食欲不振
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
25.
恶心和/或呕吐
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
26.
腹泻
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
27.
焦虑或紧张
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
28.
易怒
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
29.
烦躁情绪或抑郁
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
30.
失眠
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
31.
疲劳、嗜睡或缺乏精力
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
32.
协调性差
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
33.
焦躁不安或激越
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
34.
出汗
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
35.
震颤或颤抖
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
36.
头晕或眩晕
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
37.
声音、气味或触觉的敏锐度增加
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
38.
感觉异常
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
39.
头痛
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
40.
肌肉酸痛或僵硬
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
41.
虚弱
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
42.
难以集中注意力或记忆
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
*
43.
人格解体-现实解体
无症状0分
轻度1分
中度2分
重度3分
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