ai心理简化最终版

1.
编号:
姓名: 
职业 收入(5000 10000 20000):
屏幕使用时间:
午休时间:
运动时间:
养老保险 医疗保险:
朋友:
*
*
2.
情绪低落(几乎每天大部分时间都心境抑郁(主观感觉或观察发现))
完全没有
几乎每天
*
3.
情绪低落(几乎每天大部分时间都心境抑郁(主观感觉或观察发现))
没有
只在问到时才诉述
在访谈中自发地表达
不用言语也可以从表情,姿势,声音或欲哭中流露出这种情绪
病人的自发言语和非语言表达(表情,动作)几乎完全表现为这种情绪
*
4.

兴趣或快感丧失(几乎每天大部分时间对活动缺乏兴趣或无法感到愉快)

完全没有
几乎每天
*
5.
情绪低落(几乎每天大部分时间都心境抑郁(主观感觉或观察发现))
没有
只在问到时才诉述
在访谈中自发地表达
活动时间减少或成效下降,住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3小时
因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务-注意不能凡住院就打4分
*
6.

体重或食欲显著变化(一个月内体重变化超过5%,或食欲几乎每天减退或增加)

【多选题】
没有
食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食;
在访谈中自发地表达
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
患者诉说可能有体重减轻
肯定体重减轻
*
7.

睡眠紊乱(几乎每天失眠或嗜睡)1月内

【多选题】
晚上上床睡觉通常在几点
从上床到入睡通常需要
通常早上几点起床
夜间易醒或早醒次数
呼吸不畅次数
咳嗽或鼾声高次数
感觉冷次数
感觉热次数
做噩梦次数
疼痛不适次数
其它影响睡眠的事情次数
您认为您的睡眠质量
您用药物催眠次数
感到困倦次数
*
8.

精神运动改变(几乎每天精神运动激越或迟滞(旁人可观察,非主观不安))

【多选题】
完全没有
有几天
超过一半的天数
几乎每天
没有
精神检查中发现轻度阻滞
精神检查中发现明显阻滞
精神检查进行困难
完全不能回答问题(木僵)
检查时有些心神不定
明显心神不定或小动作多
不能静坐,检查中曾起立
搓手、咬手指、头发、咬嘴唇
*
9.

疲劳或精力丧失(几乎每天感到疲倦或精力不足)

完全没有
几乎每天
*
10.

无价值感/过度内疚(几乎每天感到自己无价值,或有不恰当的自责、内疚)

【多选题】
完全没有
有几天
超过一半的天数
几乎每天
没有
责备自己,感到自己已连累他人
认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误
认为目前的疾病是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想
罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
*
11.

注意力和决策困难(几乎每天思考或集中注意力减退,或优柔寡断)

完全没有
几乎每天
*
12.

死亡念头/自杀倾向(反复出现死亡念头(不只是怕死)、自杀意念、自杀企图或具体计划)

【多选题】
完全没有
有几天
超过一半的天数
几乎每天
没有
觉得活着没有意义
希望自己已经死去,或常想与死亡有关的事
消极观念(自杀念头)
有严重自杀行为
*
13.

痛苦或受损(症状引发明显痛苦,或损害社交、职业等社会功能)

完全没有
几乎每天
*
14.

精神性焦虑

没有
问及时诉述
自发地表达
表情和言谈流露出明显忧虑
明显惊恐
*
15.

躯体性焦虑(指焦虑的生理症状,包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气,以及尿频和出汗)

【多选题】
没有
轻度
中度,有肯定的上述症状
重度,上述症状严重,影响生活或需要处理
严重影响生活和活动
具体症状
*
16.

全身症状

【多选题】
没有
四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦
症状明显
具体症状
*
17.

性症状(指性欲减退、月经紊乱等)

【多选题】
没有
轻度
重度
具体症状
不能肯定,或该项对被评者不适合(不计入总分)
*
18.

疑病

没有
对身体过分关注
反复考虑健康问题
有疑病妄想
伴幻觉的疑病妄想
*
19.
自知力
知道自己有病,表现为忧郁
知道自己有病,但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息;
完全否认有病
*
20.

会谈时行为表现

一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白; 生理表现:吞咽、安静时心率快、呼吸快20次/分以上、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出;

*
21.
我认为,我的躯体不适是一场大病的预兆
我对我的健康状况很担忧
我对健康状况的担忧妨碍了我的日常生活
我很确信我的躯体不适是很严重的
我的躯体不适令我感到恐惧
每天的大部分时间我都会被躯体不适所困扰
别人告诉我,我的躯体不适并不严重
我担心我的躯体不适会一直存在
我对自己健康状况的担忧让我精疲力尽
从来没有
偶尔
有时
经常
重度
项数
*
22.
我认为医生对我的躯体不适不够重视
从来没有
偶尔
有时
经常
重度
*
23.
因为躯体不适,我很难专注于其他事情
从来没有
偶尔
有时
经常
重度
*
24.
我担心,躯体不适对我的影响在将来会一直存在
从来没有
偶尔
有时
经常
重度
*
25.

排除标准:并非由物质(如毒品、药物)或躯体疾病(如甲状腺问题)的直接生理效应所致。

排除其他精神障碍:不能用分裂情感性障碍、精神分裂症等疾病更好地解释。

无躁狂/轻躁狂发作史:从未出现过躁狂发作或轻躁狂发作(除非由物质或治疗诱发)

26.

首次发病年龄

27.

本次发作持续时间

28.

既往发作次数

29.

是否复发


30.

既往使用的抗抑郁药物种类、剂量 / 疗程

31.


心理治疗经历


32.

治疗应答情况

*
33.
应对方式【多选题】
通过工作学习或一些其他活动解脱
与人交谈,倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法,重新发现生活中什么重要
不把问题看得太严重
坚持自己的立场,为自己想得到的斗争
找出几种不同的解决问题的方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些问题
借鉴他人处理类似困难情景的办法
寻求业余爱好,积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
自己安慰自己
试图休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
试图忘记整个事情
认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
依靠别人解决问题
接受现实,因为没有其它办法
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
程度0 1 2 3
*
34.
现在是哪一年?现在是几月份 今天是星期几?今天是几号? 现在是什么季节?这是什么城市(城市名)?
这是什么区(城区名)?(如能回答出就诊医院在本地的哪个方位也可。如为外地患者,则可问患者家在当地的哪个方位)
这是什么街道?(如为外地患者,则可问患者家在当地的哪个街道)
这是什么地方?
这是第几层楼?
*
35.
回答出“皮球”
回答出“国旗”
回答出“树木”
*
36.
100-7=93 
93-7=86
86-7=79
79-7=72
72-7=65
*
37.
回忆 回答出“皮球”
回答出“国旗”
回答出“树木”
*
38.
回答出“手表” (回答出“表”就算对)回答出“铅笔” (回答出“笔”就算对)
*
39.
重复:请您跟我说。说出“大家齐心协力拉紧绳”
阅读:请您念一念这句话,并按这句话的意思去做(如患者为文盲,该项评为 0 分)。 请闭上您的眼睛
*
40.
患者右手拿起纸
患者将纸对折
患者将纸放在左腿上
*
41.
表达:请您写一个完整的句子(句子要有主语、谓语,能表达一定的意思)(如患者为文盲,该项评为0分)。
*
42.
绘图:请您照着这个样子把它画下来。
*
43.

尼古丁依赖程度 

目前
过去6个月内
吸烟最多的6个月内
*
44.
你吸第一支烟后多久才清醒过来?
5min之内[3分]
6~30min[2分]
31~60min[1分]
60min[0分]
*
45.
你现在/过去是否发现在禁止吸烟的地方很难做到不吸烟?例如,在教堂里、图书馆、 电影院等等?
是[1分]
否[0分]
*
46.
哪类香烟你最想放弃?
早晨的第一支烟[1分]
所有其他的烟[0分]
*
47.
你现在/过去平均每天吸多少支烟?
10支以内[0分]
11~20支[1分]
21~30支[2分]
31支或更多[3分]
*
48.
你现在/过去是否在睡醒后的第一个小时里吸烟次数比一天中的其他时间的吸烟次数更频繁?
是[1分]
否[0分]
*
49.
你现在/过去,如果生病了,整天都躺在床上,是否还会吸烟?
是[1分]
否[0分]
*
50.
近一年来您多长时间喝一次酒?
从未喝过
每月1次或不到1次
每月2-4次
每周2-3次
每周4次或更多
*
51.
一年来一般情况下您一天喝多少酒?
*
52.
近一年来您一次喝酒达到或超过 3 瓶啤酒或 3 两 52 度白酒的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到 1 次
每月 1 次
每周1次
每天 1 次或几乎每天 1 次
*
53.
近一年来您发现自己一喝酒就停不下来的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天 1 次或几乎每天 1 次
*
54.
近一年来您发觉因为喝酒而耽误事的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天 1 次或几乎每天 1 次
*
55.
近一年内您在大量饮酒后早晨第一件事是需要再喝酒才能提起精神来的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天 1 次或几乎每天 1 次
*
56.
近一年来您酒后感到自责或后悔的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天 1 次或几乎每天 1 次
*
57.
近一年来您由于饮酒以致于想不起前一天所经历的事情的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天 1 次或几乎每天 1 次
*
58.
您曾因为喝酒弄伤过自己或别人吗?
是的,但近 1 年没有
是的,近 1 年有过
*
59.
您的亲戚朋友、医生或别的保健人员曾经担心您的喝酒情况或者劝您要少喝一些吗?
没有过
是的,但近 1 年没有
是的,近 1 年有过
*
60.
我吃不饱。
从不
偶尔
有时
常常
总是
*
61.
有人照顾我、保护我。
家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
我感到家里人爱我。
家里人关系很亲密。
家里人彼此互相关心。
如果需要,会有人送我去医院。
家是我力量和支持的源泉。
从不
偶尔
有时
常常
总是
*
62.
家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
从不
偶尔
有时
常常
总是
*
63.
父母过于酗酒或挥霍浪费,以致不能照顾家庭。
从不
偶尔
有时
常常
总是
*
64.
我不得不穿脏衣服。
从不
偶尔
有时
常常
总是
*
65.
我觉得父母希望从来没有生过我。
从不
偶尔
有时
常常
总是
*
66.

家里有人把我打伤的很重,不得不去医院。
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
我觉得家里有人憎恨我。
我觉得我受到了躯体虐待。
我被打的很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意。
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
从不
偶尔
有时
常常
总是
项数
*
67.
我的童年是美好的。
当时我不希望去改变家里的什么。
我的家是世上最好的。
从不
偶尔
有时
常常
总是
*
68.
有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他。
有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
有人试图让我做或看性方面的事。
有人猥亵我。
我认为我受到了性虐待。
我认为我受到了情感虐待。
从不
偶尔
有时
常常
总是
项数
*
69.
进食
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
70.
梳洗修饰
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
71.
洗澡
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
72.
穿裤子
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
73.
穿上衣
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
74.
上厕所
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
75.
膀胱控制
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
76.
直肠控制
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
77.
 床、椅、轮椅转移
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
78.
入厕
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
79.
盆浴或淋浴
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
80.
步行/轮椅
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
81.
上下楼梯
完全独立
辅助独立
监护或准备
最低接触性帮助
中等接触性帮助
最大帮助
完全依赖
*
82.
奥斯陆1:有多少人与你关系非常亲密,当你遇到重大个人问题时,你可以依靠他们?
1-2
3-5
5+
*
83.
奥斯陆2:人们对你的工作表现出多少兴趣和关注?
完全不
很少
不确定
一些
很多
*
84.
奥斯陆3:如果你需要的话,从邻居那里获得实际帮助有多容易?
非常困难
困难
可能
容易
非常容易
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