请输入您的标题

一般资料问卷
编号: 填写日期:年月日指导语:尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于女性不孕症患者治疗决策情况的调查研究。本问卷旨在了解您在治疗过程中的相关体验和感受，所有信息仅用于学术研究，并将被严格保密。请根据您的真实情况和感受作答。感谢您的支持与参与！*
1. 年龄:岁*
*
2. 文化程度:
小学及以下
中学
大学及以上
3. 民族:*
*
4. 宗教信仰:
佛教
基督教
伊斯兰教
其他
无
*
5. 居住地:
农村
乡镇
城市
*
6. 职业:
自由职业
企业职工
个体户
待业
学生
农民
其他
*
7. 月收入水平
3000元及以下
3001~5000元
5001~8000元
8001~12000元
12000元及以上
*
8. 婚龄:
1年以内
1~2年
3~4年
5~10年
11年及以上
*
9. 是否有过不良孕产史:
是
否
*
10. 是否认为生儿育女是人生重要的事:
是
否
*
11. 目前治疗阶段:
体检阶段
促排阶段
取卵阶段
取卵后准备移植阶段
移植后早孕期
问卷星提供技术支持
举报