9.6（26级计网（华为）2班）娄底职业技术学院新生信息登记表

填空题
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1、二级学院:
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2、专业
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3、班级
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4、寝室
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5、姓名
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6、性别
A男
B 女
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7、政治面貌
A中共党员
B共青团员
C群众
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8、出生年月
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9、民族
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10、籍贯 （省市县）
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11、身份证号码
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12、联系电话
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13、QQ号码
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14、电子邮箱
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15、家庭详细地址 （省市县）
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16、第一监护人姓名
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17、第一监护人和本人关系
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18、第一监护人工作单位
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19、第一监护人联系电话
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20、第二监护人姓名
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21、第二监护人和本人关系
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22、第二监护人工作单位
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23、第二监护人联系电话
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24、家族是否有遗传性疾病
A.是
B否
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25、如有家族遗传性疾病，请填写疾病名称:
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26、父母是否身体患病:
A.是
B否
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27、父母所患何病:
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28、本人身体健康状况
A健康
B一般
C较差
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29、本人是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选，有即打√】【多选题】
高血压
心脏病
糖尿病
哮喘
慢性肾脏疾病
肺结核
甲状腺疾病
肝炎
严重失眠
精神疾病
其它:
无
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30、家庭其他成员（除父母外）是否患有精神性疾病:
A.是
B否
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31、家庭其他成员（除父母外）具体所患何病:
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32、本人是否患有精神性疾病:
A.是
B否
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33、本人是否长期服药:
A.是
B否
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34、本人是否曾经有过自伤行为
A.是
B否
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35、如果10分代表情绪非常好，0分代表情绪极其低落，5分代表情绪一般，请给自己最近一周的情绪打分: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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38、过敏性疾病调查【多选，有即打√】 【多选题】
过敏性皮炎
支气管哮喘
药物过敏症
食物过敏症
其它:
选项6
选项7
选项8
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39、购买保险调查【多选，有即打√】 :【多选题】
意外保险
城镇居民医保
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40、家庭经济状况
A特殊困难
B一般困难
C困难
D良好
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41、是否为八大类贫困人员
A建档立卡贫困户
B孤儿（包括事实孤儿）
C低保家庭
D残疾人子女
E自身残疾
F家庭遭遇重大变故（家庭遭受重大自然灾害、重大突发意外事件、重特大疾病）
G特困供养
H烈士子女
无
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42、户口性质
A城镇户口
B农村户口
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43、是否来自军队
A是
B否
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44、紧急联系人姓名：
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45、紧急联系人电话：
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46、紧急联系人与本人的关系
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47、单招分数
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48、高考分数
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49、是否想当班干部
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50、班干部职务
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38、过敏性疾病调查【多选，有即打√】 【多选题】
过敏性皮炎
支气管哮喘
药物过敏症
食物过敏症
其它:
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