乐从中学2025年秋季学期高一学生健康调查问卷 （8月26日前完成）

1、请高一所有学生于8月26日前完成线上填写，要求务必做到如实填写，如有隐瞒、作假等，后果自负。
2、有特殊情况不能正常集体学习生活，例如：不能参加体育活动，不能参加军训、校运会等活动的，需在9月15日前提供医院的病历资料（上交复印件）到医务室备案，资料内需有明确的不能进行剧烈运动或相关的文字描述，作为不参加体育课、军训等的依据，上学期体检筛查结果已发反馈表给学生及家长，需在线如实填报回访情况。
*
1.
请选择本学期高一所在班级
2.
姓       名：   
身份证号： 
家长姓名：   
电       话：*
*
3.
学生健康的特殊状况【最少选择1项】
学生健康，无特殊情况
身体疾病或特异体质
请填写疾病的名称、发生的时间、就诊医院、目前状况，或其他需要说明的情况
精神心理问题
请填写疾病的名称、发生的时间、就诊医院、目前状况，或其他需要说明的情况
其他特殊状况
请填写特殊情况的具体内容
*
4.
是否能正常参加体育课等体能锻炼的课程
本项选择“否”需在病历资料上传相关的佐证病历资料。
是
否
*
5.
是否能参加剧烈运动或竞技类体育活动（如军训、运动会、体育赛事等）：
本项选择“否需在病历资料上传相关的佐证病历资料。
是
否
*
7.
返校前12天健康监测
正常异常
8月15日
8月15日
8月16日
8月16日
8月17日
8月17日
8月18日
8月18日
8月19日
8月19日
8月20日
8月20日
8月21日
8月21日
8月22日
8月22日
8月23日
8月23日
8月24日
8月24日
8月25日
8月25日
8月26日
8月26日
*
8.
返校前12天健康监测异常情况说明【最少选择1项】
无【上题健康监测每日正常选此项】
发热
关节痛
皮疹
其他
其他异常情况请简要填写说明
*
9.
是否已感染基孔肯雅热病毒
是
否
*
10.
学生暑假期间五大疾病（视力异常、生长发育异常、脊柱弯曲异常、龋齿、心理健康问题）干预情况【多选题】
无干预（无相关疾病及有相关疾病无干预选此项）
有干预
请简要描述五病干预情况，例如：7月15至7月25日进行脊柱弯曲异常治疗。
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