武乡中学538班新生个人信息收集问卷

亲爱的的各位538班新同学、尊敬的各位家长朋友：
        您好！
        欢迎各位新同学加入538班，为节约各位家长和同学等待时间，请您在教室内扫码填写本问卷，请务必确认各项信息准确情况，本问卷严格保密，仅用于班级学生信息收集，便于日后工作开展，不作他用，如有不便请告知班主任老师，现场填写表格，感谢您的配合！

班主任：田智睿
2025年8月22日
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1.
学生姓名
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2.
性别
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3.
学生身份证号
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4.
初中毕业学校
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5.
是否住校
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6.
学生户口所在地
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7.
家庭实际居住地址
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8.
父亲姓名
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9.
父亲联系方式
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10.
母亲姓名
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11.
母亲联系方式
12.
是否存在特殊情况【多选题】
如无请跳过，有请选择或填写，如有隐私问题等不便请私联班主任，谢谢！
单亲家庭
孤儿
留守学生
残障学生
存在心理问题
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13.
是否有严重既往病史，在校内需要特别留意的
是
否
14.
是否有担任班委意愿【多选题】
如有请选择，如无请跳过
班长
团支部书记
纪律委员
学习委员
组织委员
宣传委员
卫生委员
生活委员
体育委员
文娱委员
感谢各位家长、同学的配合，希望同学们能顺利融入班级，开启高中新生活！

特别提示：家长与同学请在各项流程结束后请于10:50左右回到班级，安排相关事宜，有特殊情况的家长可以先行离开，班主任将在结束后将相关事宜整理发到家长群内，也可由学生转达告知，谢谢！
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