贵港市鼎盛高级中学新生入学身体与心理健康调查问卷

亲爱的同学、尊敬的家长:

您好!

        首先,热烈欢迎您和您的孩子加入贵港市鼎盛高级中学这个温暖、向上的大家庭!高中阶段是孩子成长成才的关键时期,健康的体魄和阳光的心灵是他们迎接挑战、实现梦想的基石。为全面了解每一位新生的身心健康状况,建立科学、个性化的健康档案,以便学校能更好地为孩子们的成长保驾护航,我们特开展此次新生入学身体与心理健康调查。

        问卷需由学生与家长共同阅读并完成。请根据孩子的实际情况,共同商讨后如实填写。所有信息都将严格保密,请您务必提供真实、准确的信息。请逐一回答所有问题,不要遗漏。如遇不确定选项,请选择最接近实际情况的一项。

        问卷收集后,我校专业的心理健康教师和校医将对信息进行汇总分析。

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姓名:
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性别:
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班级:
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联系方式:
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1.您有做过什么手术吗?
是,请注明手术名称
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2.您容易过敏(对药物,食物,气味,花粉或在季节交替,气候变化时)吗?(可多选)【多选题】
药物
食物
气味
花粉
没有
其他,请注明
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3.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
经常
有时
总是
没有
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4.您有因季节变化,温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
经常
有时
总是
没有
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5.您的皮肤容易起荨麻疹(风团,风疹块,风疙瘩)吗?
经常
有时
总是
没有
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6.假期和父母的关系
父母对我关爱有加
良好
漠不关心
存在生活琐事的矛盾冲突
激烈的冲突
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7.你与同学及朋友的关系
不存在人际困扰
有轻微人际困扰
存在严重人际关系问题
遭受同伴排挤
遭受校园欺凌
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8.你通常的情绪状态
良好
喜怒无常
持续一段时间情绪低落
经常哭泣
易怒
性格大变
悲观绝望
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9.假期电子产品使用情况
每天1小时
每天1-3小时
每天3-6小时
每天6小时以上
没日没夜的玩手机
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10.新学期接受程度:
期待开学
心态平和
略显不情愿返校。
极其不情愿返校
非常抵触开学
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11.特殊情况说明
近期存在身体异常情况
二胎问题
亲人离世
存在自伤、自残行为
自然灾害
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