SW-0002-LSR基本资料

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1.姓名:
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2.性别 :
男
女
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3.年龄: 岁 （最少2字）
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4.住院号:
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5.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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6.受教育程度:
未上过学
小学
初中
高中（中专）
本科（大专）及以上
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7.是否吸烟:
是
从不
戒烟
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8.是否饮酒:
是
从不
戒酒
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9.发病前是否独居:
是
否
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10.病史:高血压:
有
无
不详
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11.病史:房颤:
有
无
不详
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12.病史:糖尿病:
有
无
不详
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13.高血脂:
有
无
不详
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14.入院前2周内是否存在肺部炎症:
有
无
不详
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15.临床诊断:
脑梗死
脑出血
PD
AD
其他
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16.脑梗死或脑出血部位:
基底节区
丘脑
脑干
小脑
大脑
其他
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17.入院时距离发病时间:
一周内
两周内
三周内
四周内
六周内
六周以上
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18.当前进食方式:
胃管鼻饲
空肠管饲
间歇经口置管(IOE)
经口进食
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19.当前进食形状:
营养液
糊状膳食匀浆
正常饮食
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