班级学生成长环境基本情况调查问卷

您好！为了解班级学生的成长环境基本情况，我们开展本次问卷调查。请您根据学生的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。感谢您的支持与配合！

*

1.

学生姓名

*

2.

父母监管家庭情况

父母双方均在家监管

父母一方在家监管

其他监护人监管

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3.

是否为留守儿童

是

否

*

4.

留守儿童类型

父母都在外

父母单方在外

*

5.

父母单方在家情况

父亲在家

母亲在家

*

6.

是否为离异家庭

是

否

*

8.

是否为单亲家庭

是

否

9.

单亲家庭具体情况及监管人：（具体情况），由（监管人）监管*

*

10.

学生在家具体表现情况

	优秀	良好	一般	较差	很差
学习主动性
学习主动性
遵守纪律情况
遵守纪律情况
与同学交往情况
与同学交往情况
情绪稳定性
情绪稳定性

*

11.

跟校外人员交往频率

从不交往

偶尔交往

经常交往

频繁交往

*

12.

迷恋手机程度

不迷恋

轻微迷恋

中度迷恋

严重迷恋

*

13.

针对学生成长环境，您认为有哪些需要特别关注或改进的方面？

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