上饶经开区实验小学学生情况摸排

亲爱的各位家长朋友：大家好！
为进一步帮助学校了解学生，全面为学生在校学习和生活保驾护航，上饶经开区实验小学特设定以下调查问卷，请各位家长认真阅读，如实填写。上饶经开区实验小学将对以下问卷调查结果严格保密，请各位家长放心填写！
感谢您的支持与配合！
*
1.学生姓名
*
2.学生性别
男
女
*
3,所在班级
*
4.家长姓名
*
5.家长联系电话
*
6.学生是否为少数民族
是（请说明所属的民族）
否（学生为汉族）
*
7.是否独生子女
是
否
*
8.家庭情况【最少选择一项】【多选题】
双亲家庭
单亲家庭
再婚重组家庭
残疾学生家庭（有残疾证）
服刑人员家庭
经济困难家庭（有相关证明）
留守儿童家庭（父母一方或双方长期在外地）
*
9.学生就读期间一般由谁监护管理
父母
爷爷奶奶或外公外婆
托管机构
其他
*
10.是否特殊家庭【最少选择一项】【多选题】
否
城乡低保（有低保证）
残疾学生（学生本人有残疾证）
孤儿（有孤儿证）
特困救助供养（有特困救助供养证）
事实无人抚养儿童（有相关证明文件）
烈士子女（有烈士证书）
建档立卡户（有建档立卡材料或脱贫户证件）
其他（补充填写）
*
11.学生是否有宗教信仰
是（请说明信仰的宗教）
否
*
12.学生是否具有特异体质、特定疾病情况（多选）【多选题】
无
哮喘
糖尿病
肾脏病
血液病
癫痫
疝气
高血压
软骨病
易流鼻血
过敏
骨折或曾经骨折
传染病（肺结核、肝炎等）
心脏病
其他（补充填写）
*
13.学生能否正常参加运动活动或体育课?
能
否（请说明原因）
*
14.学生是否有心理异常（如抑郁症、孤僻、焦虑、多动、狂躁等）
问卷星提供技术支持
举报