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农村养老服务需求与现状调查问卷
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1.您的性别是？
男
女
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2.您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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3.您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
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4.离、退休之前您的职业是：
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
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5.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
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6.您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
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7.您现在的主要生活来源： 【多选题】
【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
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8.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
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9.您家中的日常饮食情况？
【多选题】
自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆
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10.您家中的清洁主要靠什么完成？
【多选题】
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
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11.您的身体状况如何？
生活完全自理，行动方便
生活能自理，但有慢性病，需要偶尔吃药
行动有些不便，需要有人照料部分生活（如做饭、出门）
长期卧床或行动非常困难，需要全程照料
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12.当您遇到买菜、做饭、打扫卫生等日常家务困难时，主要依靠谁？
【多选题】
自己或配偶克服
子女或亲戚帮忙
邻居或朋友互助
雇人付费服务
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13.您觉得村里或附近看病方便吗？
很方便，村卫生室就在附近，医生也熟悉
一般，小病在村里看，大病得去镇上或市里
不方便，村医水平有限，去大医院路途太远
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14.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
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15.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他方式
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16.您平时的娱乐活动主要是什么？（可多选）
【多选题】
A. 在家看电视、听广播
B. 和邻居朋友聊天、打牌
C. 散步、锻炼身体
D. 参加村里的文化活动（如扭秧歌、下棋）
E. 几乎没什么娱乐活动，比较孤单
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17. 您觉得平时孤单吗？
A. 经常感到孤单
B. 偶尔感到孤单
C. 一般不孤单，生活很充实
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18.您的子女通常多久回来看您一次？
A. 住在一起
B. 每周都回来
C. 每月回来一两次
D. 逢年过节才回来
E. 常年不回来
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19.您的兴趣爱好是： 【多选题】
【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
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20.您通常进行什么社交活动：
【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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21.您方便参加村里活动的时间有哪些： 【多选题】
【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
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22.您是否希望村里能组织更多的老年活动（如健康讲座、节日聚会、兴趣班）？
A. 非常希望
B. 有点希望
C. 无所谓
D. 不希望
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23.您有没有了解过商业的养老机构？
是
否
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24.请问您是否有享受社区养护服务，若没有，原因是什么？ 【多选题】
【多选题】
有享受到社区养护服务
没有，有自理能力，不需要
没有，有子女悉心陪护
没有，社区护理服务费用支付能力不足
没有，护工数量不足
没有，对护工素质和护理水平存在质疑
没有，在老年人社会福利机构里养老
没有，不了解这方面的服务
没有，村里无这些服务
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25.如您在村里接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？
【多选题】
医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
其它
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26.如果您在村里享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
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27.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？
【多选题】
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分担
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28.目前您感到比较困扰的问题是：
【多选题】
经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
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29.您希望村里能为您提供哪些服务： 【多选题】
【多选题】
养生保健服务、健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
水电气物业费代缴
超市、菜场代购代买
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30.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？
愿意
不愿意
31.您觉得本村最需要改善的地方是？
32.本村最值得您自豪的地方是：
33.如果为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?
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