25现纺1班级入学信息统计

*
1.
姓名
*
2.
请输入您的手机号码01：
*
3.
请输入您的手机号码02，没有写无
*
4.
政治面貌（群众/党员/团员）
*
5.
现家庭住址
*
6.
学生干部经历（具体职务，没有填无，工作经历）
*
7.
家庭住址（与户口本一致）
*
8.
是否独生子女
是
否
*
9.
其他兄弟姐妹（独生子女填无）（例如兄1人，妹2人）
*
10.
兄弟姐妹（学习工作情况，独生子女填无，例如：妹妹上小学，哥哥已经上班）
*
11.
家庭收入主要来源
工薪收入（工资、劳务补贴）
经商收入（提供劳务、销售货物等场所）
财产收入（银行利息、房屋租金）
其他
*
12.
本人是否有基础性疾病（请如实填写，有填写具体疾病，没有填健康；常见基础病有糖尿病，高血压等）
*
13.
本人手术史（请如实填写，有填写具体手术，没有填无）
*
14.
家中是否有患病需要长期治疗且丧失劳动能力
是（具体情况：成员和原因）
否
*
15.
是否单亲家庭
是
否
*
16.
家中父母基本情况
离异重组
离异暂未重组
只有一方健在
无上述情况
其他
*
17.
父母职业（例父亲：教师；母亲：务农）
*
18.
性格特点：
【多选题】
外向
内向
社牛
社恐
内外兼备型
*
19.
特长【多选题】
画画
书法
唱歌
舞蹈
写作
演讲与口才
电影电视
其他：（具体特长）
*
20.
电脑使用熟练形况（擅长）
word
excel
视频制作
照片和p图
ppt
无（例如：看视频）
*
21.
爱好【多选题】
画画
书法
唱歌
舞蹈
写作
word和excel
视频剪辑
其他：（具体特长）
*
22.
是否有意向当班级学生干部
是
否
*
23.
是否愿意接受向学生干部方向锻炼的机会
是
否
*
24.
想担任什么职务【多选题】
班长
团支书
学习委员
宿舍长
文体委员
生活委员
心理委员
学生会相关
社团相关
课代表
宣传委员
组织委员
其他
不想当
*
25.
之前有无违法违纪情况
有（请填写处分情况）
无
*
26.
在你的成长过程中，是否因心理疾病接受过相关治疗
*
27.
由于心理疾病，2年内有无服药或者接受过治疗（请如实填写，如没有请填无）
*
28.
你现在入学后的心理状态
一切正常
非常焦虑需要心理干预
有点紧张或焦虑，但情况可控
心情很好
*
29.
你的生活作息是否规律
是，按时休息和起床
否，经常熬夜（请填写熬夜原因）
*
30.
是否抽烟
是
否
31.
父亲姓名
32.
母亲姓名
33.
父亲电话
34.
母亲电话
35.
亲属联系人姓名
36.
亲属联系人电话
37.
亲属与本人的关系（例如姐弟等）
38.
父亲身份证号
39.
父亲户籍所在地
40.
母亲身份证号
41.
母亲户口所在地
42.
农业银行卡卡号（学校办理）
*
43.
是否是建档立卡户、低保
是
否
*
44.
家中是否是多子女
是
否
*
45.
家中是否有残疾
是
否
*
46.
是否要申请助学金
是
否
问卷星提供技术支持
举报