疼痛相关问卷调查表(电刺激拔除时)

您好!为了更好的了解您的病情帮助您缓解疼痛,提高治疗效果,改善您的生活质量,希望您能如实回答下面的问题,这将有助于我们对您的了解,我们也将会为您保密,仅做研究需要绝不外露。请您在相应的方框内打√,或者横线处填写原因。谢谢您的配合!

                                                                         一般资料调查表
*
您的住院号:
*
您的年龄:
60岁以下
60-70岁
70岁以上
*
您的性别:
*
您的文化程度:
小学
初中
高中或中专
大专及以上
*
您的婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
*
现在的居住地:
农村
城镇
*
现在的居住方式
独居
与老伴居住
与子女居住
其他:养老院
*
您的职业状态
退休
无业
在职
*
您的家庭人均月收入
<5000元
5000~10000元
≥10000元
*
您的医疗费用支付方式
全自费和其他
职工医保
城镇医保
新农合医保
*
您的疼痛程度NRS评分:
轻度
中度
重度
*
您的疼痛部位
头颈部
胸背部
腰腹部
四肢及臀部
会阴部
*
疼痛性质
烧灼样、针刺样痛
抽搐样痛
刀割样痛
胀痛
无法描述
*
现在疱疹的状态
鲜红疱疹
疱疹结痂
疱疹区色素沉着
*
带状疱疹性神经痛的病程时长:
<3个月
3个月~1年
≥1年
*
您有无合并慢性病
您合并的慢性疾病是:【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
其他疾病:慢性胃炎;慢性肾病;抑郁症等
*
有无针对带状疱疹性神经痛既往就诊经历

数字评定法(NRS)

0分无痛

1-3分 轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)

4-6分 中度疼痛

7-9分 重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)

10分剧痛

*
您的疼痛评分是:
0分不痛,10分最痛
                                                           医院焦虑抑郁量表(HAD)

指导语:请您阅读以下各个项目,在其中最符合您这个月以来的情绪评分上划一个√。对这些问题的回答不要做过多的考虑,立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

*
1.我感到紧张(或痛苦)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
*
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
*
3.我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
非常肯定和十分严重
是有,但并不太严重
有一点,但并不使我苦恼
根本没有
*
4.我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
5.我的心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时,但并不经常
偶然如此
*
6.我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
*
7.我能够安闲而轻松地坐着
根本没有
并不经常
经常
肯定
*
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
肯定
并不象我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍象以往一样关心
*
9.我有点坐立不安,好象感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
*
10.我对一切都是乐观地向前看
几乎从来不这样做
很少这样做
并不完全是这样做的
差不多是这样做的
*
11.我突然发现恐慌感
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
*
12.我好象感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
*
13.我感到有点害怕,好象某个内脏器官变坏了
非常经常
很经常
有时
根本没有
*
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
很少
并非经常
有时
常常
                                                            疼痛灾难化量表 (PCS)

请您仔细阅读以下各个项目,并在对应方框位置上打 “√”。

*
1. 我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
2. 我感觉自己撑不下去了
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
3. 我感觉太难熬了,心想永远都不会好转了
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
4. 我感到它比我更强大,这太可怕了
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
5. 我想自己再也受不了这种痛苦了
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
6. 我害怕疼痛会变本加厉
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
7. 我不停地回想另一些痛苦的经历
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
8. 我焦虑地等待疼痛消失
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
9. 我无法从疼痛上分散注意力
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
10. 我忍不住的想,这可真是疼啊!
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
11. 我忍不住的想:让疼痛赶快彻底消失吧
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
12. 我没有任何办法减轻疼痛
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
13. 我怀疑这下自己要出大问题了
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此

治疗期望问卷

对下列问题,请在0-10之间选出一个最适合您的数字并打钩“✔”。


*

1、您期望您的症状有多大缓解?

无缓解
最大程度缓解
*

2、您期望通过治疗能受益多少?

无受益
最大程度受益
*

3、您期望您的健康状况有多大改善?

无改善
最大程度改善
*

4、您期望您的日常活动有多大改善?

无改善
最大程度改善
*

5、您期望您的生活质量有多大改善?

无改善
最大程度改善
*

6、您期望您履行责任的能力有多大改善?(例如:家务的、工作的、家庭的)

无改善
最大程度改善
*

7、您预期治疗会有多大程度风险?

无风险
最大程度风险
*

8、您预期治疗将产生多大负担?

无负担
最大程度负担
*

9、您预期治疗将有多大程度副作用或其他不良反应?

无不良反应
最大程度不良反应
*

10、您预期治疗将多大程度降低您的生活质量?

无降低
最大程度降低
*

11、您预期治疗将在多大程度上限制您履行日常责任的能力?(例如:工作,家务,家庭)

无限制
最大程度限制
*

12、您预期治疗过程的适宜程度如何?

不适宜
最大程度适宜
*

13、您预期治疗过程能多大程度让您满意?

不满意
最大程度满意
*

14、您预期您在多大程度上对治疗效果负责?

无负责
最大程度负责
*

15、您预期您的自身行为将对治疗效果产生多大影响?

无影响
最大程度影响
*
附加项:请选择:您之前接受过同样的治疗吗?
是,下面请回答2、3、4题
否,下面请直接回答第4题

2、您如何评价以前的治疗经历?

非常消极
非常积极

3、您以前的治疗对您有多大的改善?

无改善
完全改善

4、您觉得您对即将到来的治疗有多大程度的了解?

完全不了解
完全了解

                                 中文版 RS0 量表:高龄老年人心理弹性量表

*
1、我每天都干劲满满,积极生活
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
2. 我可以很好地应对身体的衰老
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
3. 我对自己居住的地方有归属感
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
4. 与我所居住地区居民的融洽相处给我带来活力
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
5. 我可以清楚地表达自己的感受和意见
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
6. 即使现在不会像年轻时那样事事顺利,我也不会感觉烦恼
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
7. 为了保持现在健康的身心状态,我做出了相应努力
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
8. 我希望见证未来社会的变化
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
*
9. 年龄增长比我想象中要更好
非常同意
同意
有点同意
非常不同意
感谢您的参与,祝您早日康复!无痛幸福生活!
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