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失眠状况综合评估问卷--(失眠困扰人群版)
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请您根据自身实际情况如实作答,您的回答对您的治疗及我们都非常重要!
您好!这是一份关于失眠状况的综合评估问卷,旨在了解您的睡眠情况及相关影响因素。问卷内容包括基本信息、睡眠状态、生活习惯、病史及相关量表评估等部分。。本问卷采用匿名方式进行,所有数据仅用于统计分析,我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合!
*
1.
一般资料
姓名:
姓名:
性别:
性别:
年龄:
年龄:
身高:
身高:
体重:
体重:
联系方式:
联系方式:
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2.
家族史
无
一级亲属(父母/子女/兄弟姐妹)
二级亲属(祖父母/外祖父母/叔/伯/舅/姑/姨)
匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
3.
近1个月,晚上上床睡觉通常在
点钟
*
*
4.
近1个月,从上床到入睡通常需要多长时间
≤15min
16~30min
31~60min
≥60min
5.
近1个月,通常早上
点起床
*
6.
近1个月,每夜通常实际睡眠
小时(不等于卧床时间)
*
*
7.
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
入睡困难(30min内不能入睡)
入睡困难(30min内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情
8.
其它影响睡眠的事情具体说明
*
9.
近1个月,总的来说,您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
10.
近1个月,您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
11.
近1个月,您常感到困倦吗
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
12.
近1个月您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
失眠严重程度指数(ISI)
*
13.
描述您最近(例如近2周)失眠问题的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
入睡困难
入睡困难
睡眠维持困难
睡眠维持困难
早醒
早醒
*
14.
您对当前睡眠的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
*
15.
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰您的日间功能(日间疲劳,处理日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪)
没有
轻微
有些
较多
很多干扰
*
16.
与其他人相比,您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
没有
一点
有些
较多
许多
*
17.
您对当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
没有
一点
有些
较多
许多
躯体化症状自评量表
*
18.
您日常中可能存在下列各种症状,请根据情况选择严重程度(没有:不存在;轻度:偶有几天存在或尚能忍受;中度:一半天数存在或希望缓解;重度:几乎每天存在或较难忍受)
没有
轻度
中度
重度
头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
睡眠问题(入睡困难、浅睡易醒、多梦、噩梦、早醒、失眠等)
睡眠问题(入睡困难、浅睡易醒、多梦、噩梦、早醒、失眠等)
易疲劳乏力、行动困难、精力减退
易疲劳乏力、行动困难、精力减退
兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心
兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心
心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)
心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)
易着急紧张、担忧害怕、甚至惊恐、濒死感或失控感
易着急紧张、担忧害怕、甚至惊恐、濒死感或失控感
习惯操心、多思多虑、易纠结、易产生消极想法
习惯操心、多思多虑、易纠结、易产生消极想法
注意力减退、思考能力下降、健忘甚至迟钝、恍惚
注意力减退、思考能力下降、健忘甚至迟钝、恍惚
胃肠症状(胀、痛、返酸、食欲差、便秘、便多、打嗝、口干苦、恶心、消瘦等)
胃肠症状(胀、痛、返酸、食欲差、便秘、便多、打嗝、口干苦、恶心、消瘦等)
疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)
疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)
没有
轻度
中度
重度
敏感、依赖、易悲伤或伤心哭泣
敏感、依赖、易悲伤或伤心哭泣
手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷)
手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷)
视物模糊、眼睛干涩或胀痛、短期内视力下降
视物模糊、眼睛干涩或胀痛、短期内视力下降
激动烦躁、生气易怒、对声音过敏、易受惊吓
激动烦躁、生气易怒、对声音过敏、易受惊吓
追求完美、洁癖、强迫感(强迫思维、强迫行为)
追求完美、洁癖、强迫感(强迫思维、强迫行为)
皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗
皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗
常关注健康问题、担心自己及家人生病
常关注健康问题、担心自己及家人生病
呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
咽部不适、梗阻感、鼻腔干涩、鼻塞、耳鸣、耳塞
咽部不适、梗阻感、鼻腔干涩、鼻塞、耳鸣、耳塞
易尿频、尿急、尿痛、会阴部不适或性功能下降
易尿频、尿急、尿痛、会阴部不适或性功能下降
*
19.
对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难程度
没有
轻度
中度
重度
生活质量量表(SF-12V2)
*
20.
总体而言,您认为您的健康状况如何
完美
很好
好
一般
差
*
21.
中等强度的活动是否受到影响?(例如搬桌子,擦地板,打太极拳)
很受影响
有点影响
没有影响
*
22.
上三层楼梯是否受到影响?
很受影响
有点影响
没有影响
*
23.
近1个月,有多少时候因身体原因(例如头晕或心慌)导致您不能理想地完成工作或日常活动?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
*
24.
近1个月,有多少时候因身体原因导致您不能完成工作或日常活动?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
*
25.
近1个月,有多少时候因情绪原因(例如沮丧或焦虑)导致您不能理想地完成工作或者日常活动?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
*
26.
近1个月,有多少时候因情绪原因导致您不能完成工作或日常活动?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
*
27.
近1个月,您身体上的疼痛对您的工作和日常活动有多大影响?
没有
有一点
中等
很大
严重
*
28.
近1个月,您有多少时候感到心平气和?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
*
29.
近1个月,您有多少时候感到精力充足?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
*
30.
近1个月,您有多少时候感到心情不好,闷闷不乐或沮丧?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
*
31.
近1个月,有多少时候因为身体健康或情绪问题而妨碍了您社交活动(聚会或访友)?
所有时候
大多数时候
有时
很少
没有
32.
您对改善自身睡眠状况有什么期望或建议吗?
有任何失眠困扰或疑问可以联系我:15909604547(微信同号)
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