房颤患者自我管理能力调查问卷

您的性别：

男

女

年龄

文化程度

初中及以下

高中及专科

本科及以上

居住状态

独居

与配偶居住

与子女同住

其他

房颤类型

阵发性房颤

持续性房颤

永久性房颤

房颤病程

＜1年

1-3年

≥4年

当前抗凝药物类型

华法林

新型抗凝药物

未使用抗凝药

10.

房颤症状对日常生活的影响程度

1级（无任何症状）

2a级（轻度症状，不影响日常生活）

2b级（中度症状，困扰患者但不影响日常生活）

3级（重度症状，影响日常生活）

4级（极重度症状，无法从事日常活动）

11.

心功能分级

I级

II级

III级

IV级

12.

是否接受过房颤相关的健康教育

无

有（1-2次）

有（3次及以上）

13.

遵医行为管理

	没有做到	很少做到	有时做到	经常做到	总是做到
我知道房颤的主要治疗方案，如服用抗凝药物(华法林、利伐沙班、达比加群)、抗心律失常药物(可达龙、倍他乐克缓释片、心律平等)以及进行手术治疗(射频消融术、冷冻消融术和左心耳封堵术)
我知道房颤的主要治疗方案，如服用抗凝药物(华法林、利伐沙班、达比加群)、抗心律失常药物(可达龙、倍他乐克缓释片、心律平等)以及进行手术治疗(射频消融术、冷冻消融术和左心耳封堵术)
我会在就诊前提前整理好要向医生咨询的问题，并主动与医生交流病情
我会在就诊前提前整理好要向医生咨询的问题，并主动与医生交流病情
我会按医生要求定时定量按疗程服药
我会按医生要求定时定量按疗程服药
我会关注所服用药物的用法、作用及副作用，必要时会咨询医生
我会关注所服用药物的用法、作用及副作用，必要时会咨询医生
我会在心血管专科医生的建议和指导下服药，不私自购买和服用药物及保健品
我会在心血管专科医生的建议和指导下服药，不私自购买和服用药物及保健品
我会按医生要求定期到门诊进行房颤相关检查(如超声心动图、心电图及24小时动态心电图)
我会按医生要求定期到门诊进行房颤相关检查(如超声心动图、心电图及24小时动态心电图)
我会注意饮食清淡，低盐(6g/d、低油(25-30g/d，不吃辛辣刺激性食物
我会注意饮食清淡，低盐(6g/d、低油(25-30g/d，不吃辛辣刺激性食物

14.

不良嗜好管理

	没有做到	很少做到	有时做到	经常做到	总是做到
我不饮用浓茶、咖啡、可乐
我不饮用浓茶、咖啡、可乐
我不抽烟
我不抽烟
我不喝酒
我不喝酒

15.

情绪与社交管理

	没有做到	很少做到	有时做到	经常做到	总是做到
我会选择舒缓运动(如散步、保健操、瑜伽、太极拳)为主，循序渐进，从20-30分钟，逐渐增加至60分钟，3-5次/周，以不引起疲劳为宜
我会选择舒缓运动(如散步、保健操、瑜伽、太极拳)为主，循序渐进，从20-30分钟，逐渐增加至60分钟，3-5次/周，以不引起疲劳为宜
我对房颤治疗保持乐观积极的情绪
我对房颤治疗保持乐观积极的情绪
遇烦心事我会主动寻求亲人或者朋友的帮助
遇烦心事我会主动寻求亲人或者朋友的帮助
我能意识到自己的负性情绪(焦虑、抑郁等)，并能够通过听音乐、画画、散步等转移注意力或自我暗示“一切都会慢慢变好”等心理暗示方法来调整自己的情绪
我能意识到自己的负性情绪(焦虑、抑郁等)，并能够通过听音乐、画画、散步等转移注意力或自我暗示“一切都会慢慢变好”等心理暗示方法来调整自己的情绪
我会联络好友聚会聊天，维持良好的社会关系，保持良好的情绪
我会联络好友聚会聊天，维持良好的社会关系，保持良好的情绪
服用华法林期间，我会按医生要求定期复查凝血指标(国际标准化比值即INR值);服用新型口服抗凝药(利伐沙班、达比加群)期间，我会按医生要求定期复查血常规和肝肾功能
服用华法林期间，我会按医生要求定期复查凝血指标(国际标准化比值即INR值);服用新型口服抗凝药(利伐沙班、达比加群)期间，我会按医生要求定期复查血常规和肝肾功能
服用抗凝药期间，有不明原因(鼻、牙跟自发性出血，皮肤癖斑，血尿、黑便等)，我会尽快夹医院就诊
服用抗凝药期间，有不明原因(鼻、牙跟自发性出血，皮肤癖斑，血尿、黑便等)，我会尽快夹医院就诊
服用抗凝药期间，遇到抽血或注射操作、皮肤损伤出血时，我会适当延长按压时间
服用抗凝药期间，遇到抽血或注射操作、皮肤损伤出血时，我会适当延长按压时间

16.

疾病预防与监测管理

	没有做到	很少做到	有时做到	经常做到	总是做到
我会有意识地去了解房颤的危险因素，如肥胖、吸烟、饮酒、高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常等，并注重控制危险因素
我会有意识地去了解房颤的危险因素，如肥胖、吸烟、饮酒、高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常等，并注重控制危险因素
我会自己监测脉搏次数及是否规律
我会自己监测脉搏次数及是否规律
我知道出血的危险因素有:高血压、脑卒中、肝肾功能异常、既往有出血病史、老年(年龄>65岁)、INR值易波动、服用抗血小板药物、嗜酒等，在服用抗凝药期间，会更加注意控制危险因素，注意安全，预防创伤后大出血
我知道出血的危险因素有:高血压、脑卒中、肝肾功能异常、既往有出血病史、老年(年龄>65岁)、INR值易波动、服用抗血小板药物、嗜酒等，在服用抗凝药期间，会更加注意控制危险因素，注意安全，预防创伤后大出血
我会关注脑梗死症状，如言语欠流利、嘴角歪斜、走路不稳、肢体无力等
我会关注脑梗死症状，如言语欠流利、嘴角歪斜、走路不稳、肢体无力等

17.

家庭支持

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
当我因房颤治疗感到困扰时，家人会主动倾听我的想法
当我因房颤治疗感到困扰时，家人会主动倾听我的想法
我需要调整抗凝治疗方案时，家人会协助我记录用药时间或提醒复查
我需要调整抗凝治疗方案时，家人会协助我记录用药时间或提醒复查
若我出现房颤相关不适（如心慌、胸闷），家人能及时给予关心或帮助就医
若我出现房颤相关不适（如心慌、胸闷），家人能及时给予关心或帮助就医
家人会支持我坚持房颤相关的健康生活方式（如控制饮酒、规律运动）朋友/他人支持
家人会支持我坚持房颤相关的健康生活方式（如控制饮酒、规律运动）朋友/他人支持

18.

朋友/他人支持

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
我有可以倾诉房颤治疗顾虑（如抗凝药副作用担忧）的朋友
我有可以倾诉房颤治疗顾虑（如抗凝药副作用担忧）的朋友
遇到房颤自我管理问题（如饮食禁忌）时，我能从朋友那里获得实用建议
遇到房颤自我管理问题（如饮食禁忌）时，我能从朋友那里获得实用建议
医护人员会清晰解答我关于房颤监测（如凝血指标解读）的疑问
医护人员会清晰解答我关于房颤监测（如凝血指标解读）的疑问
当我需要长期坚持抗凝治疗时，能感受到医护人员或朋友的鼓励与支持
当我需要长期坚持抗凝治疗时，能感受到医护人员或朋友的鼓励与支持