初一（1）班学生家庭情况调查

你好！我是初一（1）班班主任欧老师。有效教育始于了解。为了尽快深入了解孩子，也为了后期家校合作的顺利开展，特制此问卷，请各位家长抽空填写。祝愿我们合作愉快，共同为孩子的健康成长付出努力！
*
1.
孩子姓名
*
2.
孩子性别
男
女
*
3.
孩子家庭类型
正常家庭
离异随母
离异随父
丧偶
其他
*
4.
孩子的生活主要由谁照料：【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷奶奶
外公外婆
其他
*
5.
现家庭地址
*
6.
父母是否长期在外地工作（即留守儿童）
是
否
*
7.
孩子身体情况有否特别需要注意的问题？（如先天性疾病、心理问题等）
*
8.
父亲姓名
*
9.
父亲联系电话
*
10.
母亲姓名
*
11.
母亲联系电话
*
12.
其他同住人与孩子的关系及联系电话
*
13.
孩子的爱好或性格特征
*
14.
您是否愿意成为班级的家委会成员
是
否
*
15.
是否军属
是
否
*
16.
是否是低保家庭
是
否
*
17.
备注（家长还有什么要交代的）
问卷星提供技术支持
举报