临沂商城外国语学校2025级学生心理健康调查问卷【高中】

  亲爱的同学,你好!为了更好地帮助同学们融入校园生活,我们制定此量表对我校学生进行调查,请各位同学根据自身情况认真填写,请同学们本着对自己负责的态度认真对待。本问卷由学校心理健康中心保管,严格遵循保密原则,请各位同学如实填写!

*
1.你的姓名:
*
2.你的班级是
高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
高一6班
高一7班
高一8班
高一9班
高一10班
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3.你的性别:
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4.请输入你的出生日期:
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5.民族:
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6.家庭住址:
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7.兴趣特长:
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8.性格:
内向
以内向为主
以外向为主
外向
不确定
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9.监护人称谓及其联系方式(请选择1位填写):
父亲
母亲
爷爷/奶奶
外公/外婆
兄/姐
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10.心理咨辅经历:【多选题】
从未做过
曾做过心理辅导
曾系统心理治疗
曾心理药物治疗
曾医院就诊治疗
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11.身体健康状况:
健康
良好
普通
较差
很差
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12.有无休学经历?
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13.你是否是独生子女?
*
14.你的家庭类型:
离异家庭
单亲家庭
重组家庭
留守家庭
无以上情况
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15.家庭气氛:
宽松
较为宽松
一般
较为紧张
紧张
16.家庭情况:
父亲
姓名
姓名
年龄
年龄
学历
学历
职业
职业
你对他的喜爱程度(请输入数字:“1"代表喜爱,"2"代表较喜爱,”3“代表无所谓,”4“代表不喜爱):
你对他的喜爱程度(请输入数字:“1"代表喜爱,"2"代表较喜爱,”3“代表无所谓,”4“代表不喜爱):
母亲
姓名
姓名
年龄
年龄
学历
学历
职业
职业
你对她的喜爱程度(请输入数字:“1"代表喜爱,"2"代表较喜爱,”3“代表无所谓,”4“代表不喜爱):
你对她的喜爱程度(请输入数字:“1"代表喜爱,"2"代表较喜爱,”3“代表无所谓,”4“代表不喜爱):
其他亲属:(有则继续填写,无则跳过该题目)
称谓
称谓
姓名
姓名
年龄
年龄
学历
学历
职业
职业
你对她的喜爱程度(请输入数字:“1"代表喜爱,"2"代表较喜爱,”3“代表无所谓,”4“代表不喜爱):
你对她的喜爱程度(请输入数字:“1"代表喜爱,"2"代表较喜爱,”3“代表无所谓,”4“代表不喜爱):
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17.接下来请你根据自己的实际情况进行选择,其中“1”代表“很差”,“5”代表“很好”。
很差较差一般较好很好
睡眠质量
睡眠质量
人际交往
人际交往
家庭经济
家庭经济
亲子关系
亲子关系
学业成绩
学业成绩
行为习惯
行为习惯
思想品德
思想品德
身体状况
身体状况
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18.教育经历:(请写出具体学校的名字)
小学:
小学:
对小学班集体的喜爱程度:喜欢/较喜欢/一般/不太喜欢/不喜欢
对小学班集体的喜爱程度:喜欢/较喜欢/一般/不太喜欢/不喜欢
初中:
初中:
对初中班集体的喜爱程度:喜欢/较喜欢/一般/不太喜欢/不喜欢
对初中班集体的喜爱程度:喜欢/较喜欢/一般/不太喜欢/不喜欢
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19.经历过的的重大生活事件(若没有请填写“无”):
教育环境改变
教育环境改变
家庭成员变化
家庭成员变化
人际关系变化
人际关系变化
生活条件改变
生活条件改变
值得骄傲/自豪/开心的事
值得骄傲/自豪/开心的事
其他
其他
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20.目前你有哪些困惑与烦恼?
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