生理期

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1.
你的年龄
18岁
19岁
20岁
21岁
22岁
*
2.
你的年级
大一
大二
大三
大四
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3.
你的身高
*
4.
你的体重
*
5.
你的月经周期
规律（21-35天）
不规律（＜21天或＞35天）
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6.
你是否有痛经症状
无（经期无明显腹痛）
轻度（可正常上课/活动，无需服药）
中度（影响上课/活动，偶尔服药）
重度（无法正常活动，需长期服药）
*
7.
经期前后你是否会刻意忌口
完全不忌口
偶尔忌口
经常忌口
严格忌口
*
8.
经期你是否会吃生冷食物（冰饮、冰淇淋、生鱼片、凉拌菜等）
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
*
9.
经期你是否会吃辛辣刺激食物（火锅、辣条、重辣菜品等）
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
*
10.
经期你喝奶茶/含糖饮料的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
*
11.
经期你吃甜食（蛋糕、饼干、巧克力等）的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
*
12.
经期你喝咖啡/浓茶的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
*
13.
经期前后你吃红肉（猪牛羊瘦肉）的频率
每周＜1次
每周1-2次
每周3-4次
每周＞4次
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14.
经期前后你吃动物肝脏/血制品的频率
从不
每周＜1次
每周1-2次
每周＞2次
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15.
经期前后你吃深绿色蔬菜（菠菜、西兰花、油麦菜等）的频率
每天＜100g
每天100-200g
每天200-300g
每天＞300g
*
16.
经期前后你吃坚果（核桃、杏仁、腰果等）的频率
从不
每周＜2次
每周2-4次
每周＞4次
*
17.
经期前后你喝红糖姜茶/红枣水的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
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18.
经期你三餐是否规律
三餐规律
偶尔不吃早餐
经常不吃晚餐
三餐均不规律
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19.
经期腹痛程度评分（0-10分，0=无痛，10=剧痛）
0
10
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20.
经期伴随症状【多选题】
乏力头晕
腰酸背痛
情绪烦躁
腹泻/便秘
无明显伴随症状
*
21.
痛经是否影响你的上课/学习
完全不影响
偶尔影响
经常影响
严重影响（无法上课）
*
22.
你是否会通过调整饮食缓解痛经
从不尝试
偶尔尝试
经常尝试
仅靠饮食调整
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