膝关节置换患者身体弹性调查（入院）

患者姓名

二、膝关节Lysholm评分表

	无	轻度或间歇跛行	严重或持续跛行
跛行
跛行

	无	手杖或拐杖	不能负重
支持
支持

	无	过度用力后肿胀	平时用力后肿胀	持续肿胀
肿胀
肿胀

	无问题	轻度减弱	每一步都困难	不能上楼
上楼
上楼

	无问题	轻度减弱	每一步都困难	不能下蹲
下蹲
下蹲

	无绞锁或卡感	有卡感但无绞锁	偶然绞锁	经常绞锁	体检时绞锁
绞锁
绞锁

	从无打软	运动或费力时偶有打软	运动或费力时常有打软	日常生活偶有打软	日常生活常有打软	每一步都打软
不稳定
不稳定

	无	不常疼痛或用力时轻微	用力时轻微疼痛	用力时显著疼痛	步行2公里后显著疼痛	步行2公里内即显著疼痛
疼痛
疼痛

三、躯体复原力量表。包括积极思考(4个条目)、应对和调整生活方式 (7个条目)、信念和充满希望 (5个条目)3个维度。采用 Likert5级评分法，从 “非常不同意～非常同意”分别计1～5分，总分16～80分，得分越高表示躯体复原力水平越高。

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1.每次生病或受伤,我都相信能恢复
1.每次生病或受伤,我都相信能恢复
2.生病或受伤后,我都能很快地恢复
2.生病或受伤后,我都能很快地恢复
3.当我面对生病或受伤时,我能试着去看事情好的一面
3.当我面对生病或受伤时,我能试着去看事情好的一面
4.我善于利用已有能力解决问题,不会花太多心思在无力改变的事情上
4.我善于利用已有能力解决问题,不会花太多心思在无力改变的事情上
5.生病或受伤后,我能适应生活上改变
5.生病或受伤后,我能适应生活上改变
6.我从生病或受伤中,学会灵活调整生活方式
6.我从生病或受伤中,学会灵活调整生活方式
7.生病或受伤时,我能接受到家人和亲友的帮助
7.生病或受伤时,我能接受到家人和亲友的帮助
8.当需帮助时,我能找合适的人帮忙
8.当需帮助时,我能找合适的人帮忙
9.我相信可以处理自己日常生活
9.我相信可以处理自己日常生活
10.我有信心能恢复到原本的日常生活
10.我有信心能恢复到原本的日常生活

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
11.不管好事或坏事,我相信事出有因
11.不管好事或坏事,我相信事出有因
12.过去经验,让我有信心面对新挑战和困难
12.过去经验,让我有信心面对新挑战和困难
13.我认为我能坚强地面对生病或受伤后的生活
13.我认为我能坚强地面对生病或受伤后的生活
14.我对未来生活有规划与期待
14.我对未来生活有规划与期待
15.我能处理不愉快或痛苦的感觉，如:悲伤、不安、害怕和生气
15.我能处理不愉快或痛苦的感觉，如:悲伤、不安、害怕和生气
16.我觉得我可以掌握我的人生
16.我觉得我可以掌握我的人生

四、社会网络量表

	没有	1个	2个	3-4个	5-8个	9个及以上
1.您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系
1.您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系
2.您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事
2.您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事
3.当您需要时,有几个家人/亲戚可以给您提供帮助
3.当您需要时,有几个家人/亲戚可以给您提供帮助
4.您一个月至少能与几个朋友见面或联系
4.您一个月至少能与几个朋友见面或联系
5.您能和几个朋友放心地谈您的私事
5.您能和几个朋友放心地谈您的私事
6.当您有需要时,有几个朋友可以给您提供帮助
6.当您有需要时,有几个朋友可以给您提供帮助

五、老年抑郁量表

1.对生活是否基本满意

是

否

2.是否放弃了许多活动与兴趣

是

否

3.是否觉得生活空虚

是

否

4.是否常感到厌烦

是

否

5.是否大部分时间精力充沛

是

否

六、关节遗忘量表

	A 从来没有	B 基本没有	C 很少	D 有时	E 大多数
1. 晚上躺在床上你是否感受到到你的人工关节？
1. 晚上躺在床上你是否感受到到你的人工关节？
2. 当你坐在椅子上超过 1 小时时，你是否知道你的人工关节？
2. 当你坐在椅子上超过 1 小时时，你是否知道你的人工关节？
3. 当你步行超过 15 分钟时，你是否知道你的人造关节？
3. 当你步行超过 15 分钟时，你是否知道你的人造关节？
4. 当你洗澡或者淋浴时，你是否知道你的人造关节？
4. 当你洗澡或者淋浴时，你是否知道你的人造关节？
5. 当你坐在汽车里时，你是否知道你的人工关节？
5. 当你坐在汽车里时，你是否知道你的人工关节？
6. 当你爬楼梯时，你是否知道你的人工关节？
6. 当你爬楼梯时，你是否知道你的人工关节？
7. 当你在不平坦的地面行走时，是否知道你的人工关节？
7. 当你在不平坦的地面行走时，是否知道你的人工关节？
8. 当你从低坐位置站立时，你是否知道你的人工关节？
8. 当你从低坐位置站立时，你是否知道你的人工关节？
9. 当你站立很长一段时间时，你是否知道你的人工关节？
9. 当你站立很长一段时间时，你是否知道你的人工关节？
10. 当你做家务或园艺时，你是否知道你的人工关节？
10. 当你做家务或园艺时，你是否知道你的人工关节？
11. 当你散步/徒步时，你是否知道你的人工关节？
11. 当你散步/徒步时，你是否知道你的人工关节？
12. 当你做自己喜欢的运动时，你是否知道你的人工关节？
12. 当你做自己喜欢的运动时，你是否知道你的人工关节？

七、疼痛评分

0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛