西城社区卫生服务中心基本公共卫生服务调查问卷

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1.过去一年中，您及家人去过社区卫生服务机构吗?
A、从未去过
B、去过（1-2次）
C、去过（3-10次）
D、去过（10次以上）
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2.您到居住区内的社区医院就诊是否方便?
A.很近，很方便
B.距离刚好，适中
C.有点远，但还可以
D.太远了，不方便
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3.您不愿意到社区医院就诊的原因是?
A.对社区医院不了解
B.担心社区医院管理体制不完善，出现乱收费现象
C.担心社区医院医生的诊疗技术，耽误了最住治疗时间
D.担心社区医院诊疗设备简陋，就诊环境较差
E.看病费用和大医院差不多，不如去大医院
F.医护人员服务态度差
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4.社区医院是否为您及您的家人建立了健康档案?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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5.您获得过社区医院发放的卫生知识宣传资料?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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6.您在社区医院参加过健康知识讲座?
A、参加过
B、没参加过
C、不知道有该项服务
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7.社区医院为65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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8.社区医院为本社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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9.社区医院为社区确诊的高血压、糖尿病患者免费体检（包括测量血压、血糖等）吗?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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10.社区医院是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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11.社区医院是否为新生儿童提供进行随访并进行健康指导?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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12.据您了解，社区医院是否为新生儿童建立了保健手册?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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13.您是否进行过免费预防接种?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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