幼儿园儿童心理健康状况筛查表

本表由熟悉儿童情况的养护人（父母亲，外、祖父母等）每年5月、11月各填写一次，筛查阳性儿童（有一项选是）请带孩子到儿童保健专业机构进一步评估。
以下是关于儿童心理健康状况的描述，请家长根据儿童最近3个月情况如实填写。
姓名 性别 年龄 班级 填表人*
*
1. 语言理解和/或表达能力比同龄儿童差。
是
否
*
2. 脑子反应慢、理解能力差，记忆力及接受能力比同龄儿童低。
是
否
*
3. 长时间重复一句话或问同一个问题，沉溺于自己的世界，对某些物体过分依恋，不合群，交流困难。
是
否
*
4. 反复或交替出现某些怪动作，如频繁眨眼、挤眉弄眼、张嘴、摇头、点头、耸肩、口中不自主发声等。
是
否
*
5. 特别好动、注意力不集中，很难安静下来从事某些活动或玩耍。
是
否
*
6. 跑、跳、爬等身体运动协调能力差、动作笨拙。
是
否
*
7. 过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境（请具体描述）。
是
否
*
8. 送幼儿园1个月以上仍然不愿意去，哭闹不安。
是
否
*
9. 持续一段时间的、过分的不快乐、况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释。
是
否
*
10. 在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头（强迫现象）。
是
否
11. 5岁以后尿床每周3次以上（满5岁回答）。
是
否
*
12. 饮食习惯非常不好，明显的偏食、厌食等。
是
否
*
13. 经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦。
是
否
*
14. 过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或老师指示、对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。
是
否
*
15. 经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔打东西、攻击或动手打人。
是
否
*
16. 睡眠问题，睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉、拒绝在自己的床上睡觉，睡眠不安、做噩梦、惊醒等（请具体描述）。
是
否
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