2025年秋绵中英才高2024级(现高二)学生健康信息统计
问卷说明
亲爱的家长朋友们：
您好！欢迎您的孩子回到英才高中温暖的大家庭，开启新的学习旅程。
我们深知每个孩子都是独一无二的存在，为更好地了解学生，根据学生特点提供个性化的支持，现开展新学年入学健康信息统计工作，这也是我们与家长携手共育的重要一步。
本次填写大概需要10分钟，您提供的所有信息将严格保密，仅用于教学内部参考，不计入学生档案，请您放心如实填写!
感谢您的支持与配合！让我们携手共进，为孩子们美好的明天共同努力！
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2025年秋绵中英才高2024级(现高二)学生健康信息统计
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*
1.
我已充分知晓以上说明
是
否
*
2.
学生姓名：
*
3.
学生班级：
请选择
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
*
4.
学生是否为独生子女
A. 是
B. 否（排行老大）
C. 否（排行非老大）
*
5.
主要抚养者1 的
姓名
*
6.
主要抚养者1 的
身份
如母亲、父亲、外婆/公、姥姥/爷、继母/父、养母/父等
*
7.
主要抚养者1
手机号码
：
*
8.
主要抚养者1的
职业
*
9.
主要抚养者1
常住地址
:
*
10.
主要抚养者2
姓名
*
11.
主要抚养者2 的
身份
如母亲、父亲、外婆/公、姥姥/爷、继母/父、养母/父等
*
12.
主要抚养者2
手机号码
：
*
13.
主要抚养者2的
职业
*
14.
主要抚养者2
常住地址
:
*
15.
是否为特别
家庭结构
（如离异、再婚、重组等）
是
否
*
16.
特别家庭结构
具体情况
【多选题】
离异
再婚
重组家庭
孤儿
孩子长期由他人抚养（如老人、亲戚）
其他情况请说明
*
*
17.
学生
近期的身体健康状况
是否需要重点关注
是
否
*
18.
身体健康状况的
具体表现
【多选题】
若有重大疾病史，请简单描述具体情况
先天残疾
*
重大手术康复期
*
慢性疾病
*
当前正在接受药物或康复治疗
*
其他需要说明的身体特殊情况
*
*
19.
学生
近期心理健康状况
是否需要重点关注
是
否
*
20.
需要重点关注的心理健康状况
具体表现
【多选题】
如人际关系困扰、情绪情感困扰、学习困扰、适应性问题、亲子矛盾、自我认识偏差、行为偏差、考试焦虑恐惧等。有焦虑、抑郁、自残自伤行为，已经医院确诊个例并服用相关药物特别注明。
焦虑情绪
抑郁情绪
自伤自残行为
人际关系紧张
适应新环境问题
亲子矛盾
情绪情感困扰
学习困扰
考试焦虑恐惧
睡眠困扰
重要的创伤性事件
查看详情
如遭遇或目睹火灾、死亡、暴力等，若有，请简单按照 时间-地点-人物-事件 进行描述
经医院确诊正在服用精神类药物
*
其他补充
*
*
21.
目前，您认为孩子最突出的优点有哪些？（可语音录入）
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