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刘琨燕
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一年级新生信息收集表
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
男
女
*
3.
学生身份证号码
*
4.
学生民族
*
5.
学生户口本地址
*
6.
学生实际居住地址
*
7.
是否低保
是
否
*
8.
是否精准扶贫
是
否
*
9.
是否为残疾人子女
是
否
*
10.
是否单亲
是
否
11.
单亲原因
离异
父亲死亡
母亲死亡
*
12.
是否留守儿童
是
否
13.
监护人信息
监护人与孩子关系（例如：爷爷）
监护人与孩子关系（例如：爷爷）
监护人姓名
监护人姓名
监护人电话号码
监护人电话号码
*
14.
是否乘车上下学
是
否
15.
乘车情况
车辆类别（例如：小轿车，三轮车，摩托车））
车辆类别（例如：小轿车，三轮车，摩托车））
车牌号
车牌号
驾驶人姓名
驾驶人姓名
驾驶人身份证号码
驾驶人身份证号码
同乘人姓名
同乘人姓名
*
16.
居住情况
自建房
租房
住亲戚家
17.
房东信息
房东姓名
房东姓名
房东电话
房东电话
房东居住地址
房东居住地址
18.
亲戚信息
亲戚称呼及姓名（例如：姑妈李某某）
亲戚称呼及姓名（例如：姑妈李某某）
亲戚电话
亲戚电话
亲戚地址
亲戚地址
*
19.
是否有特殊体质（身体、心理有特殊疾病，例如：癫痫，食物过敏，残疾，抑郁等）
*
20.
上学路上是否经过水库、河边
是
否
*
21.
父亲信息
姓名
姓名
电话号码
电话号码
身份证号码
身份证号码
个人工作地址
个人工作地址
*
22.
母亲信息
姓名
姓名
电话号码
电话号码
身份证号码
身份证号码
个人工作地址
个人工作地址
23.
爷爷信息
姓名
姓名
电话号码
电话号码
身份证号码
身份证号码
24.
奶奶信息
姓名
姓名
电话号码
电话号码
身份证号码
身份证号码
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刘琨燕
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