五行人调查问卷

请认真填写，谢谢！
1.
基本信息
姓名：      
年龄：
性别：
身高（cm）：    
体重（kg）：
*
*
2.
您的脸形特点更偏向于？
A.面部额头最宽，下颌偏窄，轮廓呈上宽下窄（倒三角脸/心形脸）
B. 面部颧骨（脸颊中间）最宽，额头和下巴偏窄（菱形脸）
C.面部圆润饱满，肉感明显，线条柔和（圆脸/娃娃脸）
D.面部呈国字脸，方正有棱角，线条偏直（国字脸/方脸）
E.面部扁平宽大，腮部宽厚，轮廓偏宽（宽脸）
*
3.
您的面色更偏向于？
A．青色
B．红色
C．黄色
D．白色
E．黑色
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4.
您的躯干及身形特点更偏向于
A．身材偏高偏瘦，背部挺直，肩背较宽，肢体修长
B．身材匀称或偏瘦，肩背肌肉丰满，脊背宽厚
C．身材圆润敦实，肌肉丰满，腹部较大，肩背宽厚
D．身材偏瘦小，骨感明显，肩背较窄，腹部较小
E．体型偏胖或圆润，腰臀部较宽大，腹部较大，肩背相对较窄
*
5.
您的四肢特点更偏向于？
A．手足细长
B．手足根粗指尖（指根粗、指尖细）
C．手足短粗，多肉
D．手足细小
E．无特异
*
6.
您平时的语音特点更偏向于？
A. 说话干脆利落，短促不拖音
B. 语音尖锐，常有破音，语速偏快
C. 语音浑厚，说话缓慢，语调平稳
D. 语音响亮，语气严肃铿锵
E. 语音慢而低，柔和透彻
*
7.
您的性格特点更偏向于
A. 劳心多忧，多愁善感，优柔寡断，正直
B. 性情急躁，不重钱财，喜张扬，爱讲大话，计较小事
C. 没有主见，无欲无求，性情温和，宽厚朴实
D. 固执己见，精明能干，行事谨慎，想要证明自己，严肃冷峻
E. 灵活善变，心思细腻，内心敏感，情商高
*
8.
当您生气或情绪激动时，身体最容易出现哪种反应？
A. 头皮发紧，身抖，面色发青
B. 面红耳赤
C. 不容易生气，情绪相对平稳
D. 脸色泛白或声色俱厉
E. 喜欢哭
*
9.
以下哪项描述最符合您平时的体力状态和活动特点？
A.多动但体力较弱，身上容易显现青筋
B.充满活力，精力充沛，行动急速，步伐快
C.动作沉稳，不疾不徐，为人敦厚有气度
D.行动灵便敏捷，容易出汗
E.喜静少动，行动迟缓，沉默寡言，体力偏弱
*
10.
您的身体不适通常在哪个季节加重或发作？
A. 春（约2月立春—5月立夏前）
B. 夏（约5月立夏—7月小暑前）
C. 长夏（约7月小暑—8月立秋前）
D. 秋（约8月立秋—11月立冬前）
E. 冬（约11月立冬—次年2月立春前）
F. 不确定具体季节
G.身体无不适
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11.
您身体容易患的疾病有？（后面写清具体是什么问题！）
A. 易患偏头痛、眩晕、胁肋胀痛、胆囊炎、胆囊结石等肝胆疾病
B. 易患失眠、胸闷、心慌、胸痛、中风、高血压、冠心病等心脑血管疾病
C.易患食欲不振、腹胀腹泻等消化系统疾病
D.易患鼻塞流涕、皮疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等呼吸系统疾病，皮肤科疾病
E.易患痛经、月经不调等泌尿生殖系统疾病，常有关节疼痛
F.其它症状：
G.以上症状都没有
*
12.
您平时是否有以下头面部或口腔的不适？
A.口干口苦
B.口干舌燥，口舌生疮
C.口淡乏味，口中黏腻
D.咽喉肿痛
E.眩晕耳鸣
F.其它症状：
以上症状都没有
*
13.
您平时是否有以下胸胁或消化系统的不适？
A.胁肋胀痛，局部有结块
B.心烦失眠多梦，手心脚心发烫，口燥咽干，夜里睡着后容易出汗
C.经常腹部疼痛，容易拉肚子或是大便干结难排，肢体容易浮肿
D.容易过敏，易起皮疹、皮肤瘙痒，换季或接触刺激物就不舒服
E.活动或情绪激动后气短喘息，呼吸不畅，常有胸闷憋气感
F.以上症状都没有
*
14.
您平时是否有以下皮肤、睡眠或腰膝的不适？
A.平常或者睡觉时易抽筋
B.多梦失眠，心悸胸闷
C.身体沉重，下肢易水肿
D.皮肤干燥，易感冒
E.腰膝酸软，失眠健忘
F.以上症状都没有
*
15.
您是否有过敏性鼻炎的症状？
（若填“是”，备注一下：①现在是否正在发作？②发作时是否严重？③发作时有什么症状？）
是
否
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16.
您现在是否有腹痛的症状？
是
否
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