儿童肥胖与代谢健康调查问卷

*
儿童姓名:
*
性别:
男
女
*
民族
*
出生日期
*
出生地
*
常住地市
*
户籍类型
城市
农村
*
近一年是否在广西连续居住满12个月?
是
否
*
父母最高教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
家庭月收入（元）
3000
3000-6000
6000-10000
>10000
*
主要照顾者
父母
祖辈
其他
*
分娩方式
顺产
剖宫产
*
是否足月出生
是
否
出生体重(kg)
*
是否为双胞胎或多胎
是
否
*
母乳喂养持续时间(月）
*
开始添加辅食时间（月）
*
父亲身高 （cm）
*
父亲体重 （kg）
*
母亲身高 （cm）
*
母亲体重 （kg）
*
家族中是否有人患糖尿病、脂代谢紊乱或高血压
有
无
不清楚
*
每天是否吃早餐
是
否
*
每周外卖或快餐频率（次/周）
*
每天饮用含糖饮料（奶茶、汽水等）量（ml）
*
每天摄入蔬菜量约为
＜100g
100–200g
＞200g
*
喜好食物类型（可多选）:【多选题】
油炸类
高脂乳品
糖果甜点
泡菜腌制
酸奶
发酵类（如酸笋、酸菜）
*
主食类型
精制谷物（白米/白面）
全谷物（糙米/燕麦）
混合
*
家庭烹饪用油类型
动物油
植物油（如花生油）
混合油
*
过去一个月摄入发酵类食品频率
从不
每周1次
每周2-4次
每周≥5次
*
过去一个月摄入广西米粉 (如螺蛳粉）频率
从不
每周1次
每周2-4次
每周≥5次
*
过去1个月摄入腊肉/腌制类食品频率
从不
每周1次
每周2-4次
每周≥5次
*
过去1个月摄入油炸类地方小吃频率【多选题】
从不
每周1次
每周2-4次
每周≥5次
*
过去1个月摄入凉茶/草本饮料频率
从不
每周1次
每周2-4次
每周≥5次
*
过去1个月摄入热带水果频率
从不
每周1次
每周2-4次
每周≥5次
*
平均每天户外运动时间
＜30分钟
30–60分钟
＞1小时
*
每周进行中高强度锻炼（如跑步、打球）次数
*
上下学是否步行或骑车
是
否
*
每天使用电子产品（手机/电视/平板）时间（小时）
*
平均每日睡眠时长（小时）
*
是否有夜间打鼾/睡眠不安
是
否
*
平均每周排便次数
*
大便形状
偏干/便秘
正常
稀软
*
是否经常使用泻药或保健品改善排便
是
否
*
是否近3个月内使用过抗生素
是
否
*
是否近3个月内使用过激素类药物
是
否
*
是否近3个月内使用过益生菌制剂
是
否
*
孩子经常担心
从不
有时是
经常是
*
孩子常与其他儿童打架
从不
有时是
经常是
*
孩子有很多朋友
从不
有时是
经常是
*
孩子很容易分心
从不
有时是
经常是
*
孩子乐于助人
从不
有时是
经常是
是否患有以下疾病（可多选）【多选题】
哮喘
过敏性鼻炎
便秘
胃肠功能紊乱
其他
*
是否近半年因其他疾病住院或治疗
是
否
*
近半年是否接种过疫苗
是
否
问卷星提供技术支持
举报