社区老年人健康体检态度和意愿及影响因素调查问卷

第一部分:一般资料

您的年龄:

①60-69岁

②70-79岁

③80岁及以上

您的性别 :

①男

②女

您的婚姻状况

①已婚

②非已婚

您的文化程度:

①文盲或半文盲

②小学

③初中

④高中及以上

您的职业

①公务人员

②个体或工人

③农民或其他

您的医疗保险类型

①城镇职工

②城镇居民

③其它

您目前的居住方式？

①独居

②与配偶居住

③与子女居住

您离最近医疗机构的距离

①1公里及以内

②2公里

③2公里及以上

您的经济情况如何

①贫穷

②一般

③富裕

10.

您是否上网

①是

②否

11.

您的体育锻炼情况

①每周三次以下

②每周三次以上

12.

您的饮酒情况

①不饮酒

②偶尔饮

③经常饮

13.

您的吸烟情况

①无

②偶尔吸

③经常吸

14.

您的身体健康状况

①好

②一般

③差

15.

目前，您是否被县/区级以上医院确诊患有以下慢性病？（可多选，若本人无慢性病请单独勾选“⑧无”）【最少选择1项】

16.

在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎天天
做什么事都没兴趣，没意思
做什么事都没兴趣，没意思
感到心情低落，抑郁，没希望
感到心情低落，抑郁，没希望
入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡
入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡
常感到很疲倦疲倦，没劲
常感到很疲倦疲倦，没劲
口味不好，或吃的太多
口味不好，或吃的太多
自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或者让家人丢脸
自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或者让家人丢脸
无法集中精力，即便是读报纸或看电视时记忆力下降
无法集中精力，即便是读报纸或看电视时记忆力下降
行动或说话缓慢到引起人起人们的注意，或刚好相反，坐卧不安，烦躁易怒，到处走动
行动或说话缓慢到引起人起人们的注意，或刚好相反，坐卧不安，烦躁易怒，到处走动
有不如一死了之的念头，或者想怎样伤害自己一下
有不如一死了之的念头，或者想怎样伤害自己一下

17.

在遇到急难情况时，您曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源主要有：

第二部分：健康体检态度、意愿和需求及服务评价

18.

您对健康体检的态度

	非常不符合	不符合	基本符合	符合	非常符合
患病前我觉得自己身体很好，平时没有不舒服的症状，不需要做体检。
患病前我觉得自己身体很好，平时没有不舒服的症状，不需要做体检。
患病前我觉得体检没用，浪费较多的时间和金钱。
患病前我觉得体检没用，浪费较多的时间和金钱。
患病前我认为定期体检很重要，能及早发现身体异常，预防疾病的发生，如脑卒中等疾病。
患病前我认为定期体检很重要，能及早发现身体异常，预防疾病的发生，如脑卒中等疾病。

19.

您是否定期参与体检，如每年一次以上或每两年一次以上等？

①是

②否

20.

您对健康体检服务的需求

	非常不符合	不符合	基本符合	符合	非常符合
我希望提前告知我体检注意事项、体检目的、收费标准、体检时间、地点、体检流程等。
我希望提前告知我体检注意事项、体检目的、收费标准、体检时间、地点、体检流程等。
我希望体检流程尽量简单点，体检时间全程＜1 小时、体检结果等候时间＜3 天。
我希望体检流程尽量简单点，体检时间全程＜1 小时、体检结果等候时间＜3 天。
我希望获得针对不同年龄、不同疾病的体检项目，如脑卒中筛查方面的体检项目。
我希望获得针对不同年龄、不同疾病的体检项目，如脑卒中筛查方面的体检项目。
我希望国家能将体检费用纳入医保中，体检费用能便宜一点。
我希望国家能将体检费用纳入医保中，体检费用能便宜一点。

21.

您对健康体检服务的评价

	非常不符合	不符合	基本符合	符合	非常符合
体检排队时间可接受，参加体检时间也比较灵活。
体检排队时间可接受，参加体检时间也比较灵活。
体检套餐费用在我的承受范围内。
体检套餐费用在我的承受范围内。
体检设备、检查项目齐全，体检结果真实可靠。
体检设备、检查项目齐全，体检结果真实可靠。
体检套餐体检机构医务人员业务素质强，能对体检结果做出专业解读和指导
体检套餐体检机构医务人员业务素质强，能对体检结果做出专业解读和指导