儿童发育评估问卷(30月龄版)

亲爱的家长,您好!

    感谢您选择本次儿童发育评估服务。本问卷旨在通过您对宝宝日常行为的观察,对宝宝在本月龄阶段的发育水平进行初步的筛查和了解。问卷内容参考了专业的儿童发育评估标准(如ASQ系统、《0-6岁儿童发育行为评估量表》等),涵盖大运动、精细动作、语言、认知和社交情感五大能区。


重要提示:

本问卷结果仅为基于您提供信息的初步评估,不构成医学诊断。儿童的发育存在个体差异,评估结果仅供参考。如果您对孩子的发育有任何疑虑,或本评估提示需要关注,请务必咨询专业的儿科医生、儿童保健科医生或发育行为专家,以获得权威的诊断和指导。


填写指南:

请根据宝宝最近一周的日常表现,选择最符合的一项。

请确保由最熟悉宝宝情况的家长或主要照护人填写。

请在宝宝清醒、情绪愉快,且非饥饿、非困倦的状态下进行观察和判断。

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请输入您宝宝出生日期:
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您宝宝的性别:
宝宝昵称(仅用于后续区分报告,无需填写真实姓名)
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大运动领域——宝宝在没有扶持的情况下,能单脚站立并保持平衡2秒钟以上吗?
A. 能够稳定地单脚站立2秒以上
B. 尝试单脚站立,但无法保持平衡或时间不足2秒
C. 需要扶着物体才能单脚站立
D. 完全无法做出单脚站立的动作
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝能够双脚同时离地,向前跳出一段距离吗?
A. 能够轻松双脚跳,且动作协调
B. 能够双脚跳离地面,但距离很短或动作不协调
C. 只能一只脚先离地,无法做到双脚同时跳
D. 完全无法做出跳跃动作
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝可以扶着扶手,熟练地交替迈步上楼梯吗?
A. 可以扶扶手交替迈步上楼梯
B. 需要扶着扶手,但两脚在同一台阶上才能上楼梯
C. 需要大人牵着一只手才能上楼梯
D. 完全无法自己上楼梯
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝可以扶着扶手,熟练地交替迈步下楼梯吗?
A. 可以扶扶手交替迈步下楼梯
B. 需要扶着扶手,但两脚在同一台阶上才能下楼梯
C. 需要大人牵着一只手才能下楼梯
D. 完全无法自己下楼梯
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝能够模仿您,用脚尖行走数步吗?
A. 能模仿用脚尖行走数步,脚跟不着地
B. 尝试用脚尖走,但脚跟会偶尔着地
C. 完全无法理解或模仿脚尖走路的动作
D. 行走时姿势异常,无法用脚尖
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝能跑得比较稳,很少摔倒吗?
A. 能平稳地跑,能自如地转弯和停止
B. 能跑起来,但姿势僵硬或容易摔倒
C. 只能快走,无法做出明显的跑步动作
D. 行走尚不稳,无法跑步
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝能模仿您,将一只脚抬起来,尝试踢一个固定的球吗?
A. 能主动抬脚踢球,且能踢中
B. 有踢球的意图,但动作不协调,很难踢中
C. 需要大人扶着才能做出踢的动作
D. 对踢球没有兴趣或无法完成
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝能自己蹲下捡拾地上的玩具,然后不扶任何东西自己站起来吗?
A. 能轻松蹲下并独立站起,动作流畅
B. 能蹲下捡起玩具,但站起来时需要扶一下或动作不稳
C. 蹲下后无法自己站起,需要大人帮助
D. 无法完成蹲下捡物的动作
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝能模仿您,尝试立定跳远(从站立姿势直接向前跳)吗?
A. 能模仿做出立定跳远的动作
B. 有向前跳的意图,但只是跨步或小跳
C. 无法理解或模仿该动作
D. 运动能力不足以完成跳跃
E.其他(请输入具体情况描述)
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大运动领域——宝宝能骑乘在四轮玩具车上,并用脚蹬地使车子前进吗?
A. 能熟练地用脚蹬地,控制玩具车前进和转向
B. 能用脚蹬地使车前进,但控制方向有困难
C. 能坐在车上,但不懂得用脚蹬地前进
D. 无法或不愿骑乘在玩具车上
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能模仿您,用积木(至少3块)搭成一个有“桥洞”的桥吗?
A. 能独立模仿搭出有桥洞的桥
B. 能搭高积木,但无法搭出桥洞结构
C. 需要大人手把手辅助才能搭出
D. 完全无法完成搭桥的模仿
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能一页一页地翻书,而不是一次翻很多页吗?
A. 能熟练地一页一页翻书
B. 有时会一次翻多页,但能尝试一页页翻
C. 只会胡乱翻书,无法控制页数
D. 对翻书没有兴趣
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能用绳线熟练地穿过3-5个大孔的珠子或扣子吗?
A. 能独立完成穿3-5个珠子或扣子
B. 能穿进1-2个,但后续有困难
C. 需要大人帮助才能穿进去
D. 完全无法完成穿珠子的动作
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能模仿您在纸上画出一条长度超过2.5厘米的竖线吗?
A. 能模仿画出清晰的竖线
B. 能画线,但方向不准确(如画成横线或斜线)
C. 只会涂鸦,无法模仿画出特定方向的线
D. 不愿意或不掌握握笔技能
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——当您将圆形、方形、三角形的嵌板倒转过来时,宝宝仍能正确地将积木块放入对应的形状空格中吗?
A. 能不受嵌板方向影响,全部正确放入
B. 能放入大部分,但会因倒转而出错
C. 只有在嵌板正放时才能正确放入
D. 无法完成形状配对
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能自己脱掉简单的单衣或单裤(不包括解扣子或拉链)吗?
A. 能完全独立脱掉单衣单裤
B. 能在少量帮助下脱掉衣物
C. 只会拉扯衣物,无法自己脱下
D. 完全没有自己脱衣的意图
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能用两个杯子,将水从一个杯子倒入另一个杯子,而水不洒出来吗?
A. 能平稳地来回倒水,基本不洒
B. 能完成倒水动作,但会洒出一些
C. 尝试倒水,但大部分水都洒在外面
D. 无法完成倒水动作
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能正确地指出哪个是“一个”,哪个是“许多”吗?
A. 能准确区分“一个”和“许多”
B. 在引导下能区分,但自己判断有困难
C. 无法理解“一个”和“许多”的概念
D. 对数量没有概念
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能模仿您,用积木搭高至少7-8块吗?
A. 能轻松搭高7-8块积木,塔很稳
B. 能搭高4-6块,但更高的容易倒
C. 只能搭高2-3块积木
D. 只会推倒积木,不会搭高
E.其他(请输入具体情况描述)
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精细动作领域——宝宝能自己用勺子吃饭,并且大部分食物都能送到嘴里,很少洒落吗?
A. 能熟练用勺吃饭,几乎不洒
B. 能用勺吃饭,但会洒落一部分
C. 会用勺,但很难将食物送进嘴里
D. 仍需要大人喂食
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝能说由8-10个字组成的句子吗?(例如:“星期天妈妈带我去公园”)
A. 经常能说8-10个字的完整句子
B. 偶尔能说,但句子结构不完整
C. 只能说3-5个字的短句
D. 只能用单词或叠词表达
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——当您问宝宝“这是什么?”时,他能看着图片正确说出至少10个物体的名称吗?
A. 能正确说出10个以上物体的名称
B. 能说出5-9个物体的名称
C. 能说出1-4个物体的名称
D. 无法说出或只会用手指
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝会主动提问吗?例如,看到新东西时会问“这是什么?”
A. 经常主动提问
B. 偶尔会提问
C. 从不主动提问,只回答大人的问题
D. 语言能力不足以提问
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝能回答关于物品用途的问题吗?例如,“碗是做什么用的?”
A. 能正确回答3种以上物品的用途
B. 能回答1-2种物品的用途
C. 无法回答,需要大人告知
D. 不理解问题
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝能在没有提示的情况下,背诵出2句以上的儿歌吗?
A. 能流利背诵2句以上儿歌
B. 在大人起头后能接上几句
C. 只会哼唱儿歌的调子
D. 对儿歌没有反应
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝能听懂并执行包含两个步骤的指令吗?例如,“去把球捡起来,然后给妈妈。”
A. 能独立听懂并完成两步指令
B. 需要配合手势才能完成两步指令
C. 只能完成其中一步指令
D. 完全无法理解复杂指令
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝能正确区分并说出“你”、“我”、“他”等人称代词吗?
A. 能正确区分并使用人称代词
B. 偶尔会混淆“你”和“我”
C. 经常混淆人称代词
D. 还不会使用人称代词
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝的语言清晰度如何?陌生人能听懂他大部分的话吗?
A. 陌生人能听懂他75%以上的话
B. 陌生人能听懂他50%-75%的话
C. 只有家人能听懂他的话
D. 语言非常不清晰,难以理解
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝能说出自己的小名或全名吗?
A. 能清晰地说出自己的名字
B. 发音不准,但能听出是在说自己的名字
C. 在提示下能说自己的名字
D. 无法说出自己的名字
E.其他(请输入具体情况描述)
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语言领域——宝宝能理解并说出一种颜色(如红色)的名称吗?
A. 能正确识别并说出至少一种颜色
B. 能指出颜色,但说不出名称
C. 无法识别或说出颜色
D. 对颜色没有概念
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能理解“大”和“小”的概念吗?当您出示一大一小两个物品时,他能按要求拿出大的那个吗?
A. 能正确理解并执行“拿大的”指令
B. 有时能选对,有时会选错
C. 无法理解“大”和“小”的区别
D. 随机拿取,没有选择意图
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能模仿您,用积木搭成一个简单的“火车”或“小桥”吗?
A. 能模仿搭出有结构的造型
B. 能将积木排成一排,但无特定造型
C. 只会堆叠或推倒积木
D. 对搭积木没有兴趣
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能完成简单的拼图吗?例如,将圆形、方形、三角形的积木块放入对应的嵌板空格中(嵌板正放)。
A. 能独立完成所有形状配对
B. 能完成圆形和方形,三角形有困难
C. 需要大人示范或帮助才能完成
D. 无法完成形状配对
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能理解“里”和“外”的空间概念吗?例如,您问他“球在盒子里面还是外面?”,他能正确指出吗?
A. 能正确理解并指出“里”和“外”
B. 能理解其中一个概念(如“里”)
C. 无法理解这两个空间概念
D. 对问题没有反应
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能记住并说出刚刚消失的人或物去了哪里吗?例如,“爸爸去哪了?”
A. 能准确说出人或物的去向
B. 在提示下能想起来
C. 表示不知道或胡乱回答
D. 不理解问题
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝会玩“假装游戏”吗?例如,用空杯子假装喝水,或喂娃娃吃饭。
A. 经常玩假装游戏,情节丰富
B. 偶尔会玩简单的假装游戏
C. 需要大人引导才会模仿假装动作
D. 不会玩假装游戏
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能按照物品的类别进行简单分类吗?例如,将水果放一起,玩具放一起。
A. 能独立进行简单分类
B. 在大人引导下能进行分类
C. 无法理解分类的概念
D. 随机摆放物品
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能模仿您完成两步动作吗?例如,先拍手,再跺脚。
A. 能准确模仿完成两步动作
B. 能模仿,但顺序可能颠倒
C. 只能模仿其中一个动作
D. 无法模仿连续动作
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能理解“一个”和“许多”的数量概念吗?
A. 能清晰区分“一个”和“许多”
B. 大致能区分,但有时会混淆
C. 无法理解数量概念
D. 对数量没有反应
E.其他(请输入具体情况描述)
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认知领域——宝宝能完成包含“给”、“放”等动词的指令吗?例如,“把积木给妈妈”或“把球放进盒子里”。
A. 能准确完成包含动词的指令
B. 能完成简单的指令,复杂的有困难
C. 需要配合手势才能理解
D. 无法理解动词指令
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝有初步的是非观念吗?当您问他“打人对不对?”时,他会摇头或说“不对”吗?
A. 能明确判断并说出简单的对错
B. 能通过摇头或点头表示对错
C. 对是非问题没有反应
D. 会模仿打人的动作
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝能和别的小朋友一起玩,并懂得轮流吗?例如,排队玩滑梯。
A. 能在提醒下和小朋友轮流玩
B. 想和小朋友玩,但不懂得轮流,会争抢
C. 更喜欢自己玩,不理会其他小朋友
D. 对其他小朋友没有兴趣
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝能表达并控制自己的情绪吗?例如,生气时不会长时间哭闹或攻击他人。
A. 能用语言表达情绪,并能较快平复
B. 会用哭闹表达情绪,但能在安抚下停止
C. 情绪激动时很难安抚,会持续哭闹
D. 经常无故发脾气,难以控制
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝会模仿大人的日常行为吗?例如,学妈妈打电话,或学爸爸看报纸。
A. 经常模仿大人的各种行为
B. 偶尔会模仿一些简单的动作
C. 很少模仿,只对特定事物感兴趣
D. 从不模仿大人的行为
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝能主动表达自己的需求吗?例如,说“我要喝水”、“我想玩汽车”。
A. 能清晰主动地表达多种需求
B. 能用简单的词句表达需求
C. 主要用手势或哭闹来表达需求
D. 很少主动表达,等待大人满足
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝对家人的情绪有反应吗?例如,看到妈妈不开心,他会去安慰吗?
A. 能察觉并尝试安慰家人
B. 会看着家人,但没有安慰行为
C. 对家人的情绪变化没有明显反应
D. 会因为家人的负面情绪而哭闹
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝能参与需要合作的简单游戏吗?例如,和您一起玩传球游戏。
A. 能愉快地参与合作游戏
B. 能参与,但有时会不按规则来
C. 对合作游戏不感兴趣
D. 无法理解游戏规则
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝能自己穿脱简单的衣物吗?例如,穿脱袜子、不系扣的外套。
A. 能独立完成穿脱简单衣物
B. 能在少量帮助下完成
C. 只会配合大人伸手伸脚,无法自己穿脱
D. 完全没有自己穿脱衣物的能力
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝能区分男孩和女孩吗?例如,能说出图片上人物的性别。
A. 能正确区分并说出性别
B. 能区分,但有时会叫错
C. 无法区分性别
D. 对性别没有概念
E.其他(请输入具体情况描述)
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社交情感领域——宝宝在集体环境中(如游乐场)能遵守简单的规则吗?例如,不推人,不大声尖叫。
A. 能在提醒下遵守规则
B. 经常需要大人反复提醒才能遵守
C. 很难遵守规则,经常违反
D. 完全无法理解或遵守规则
E.其他(请输入具体情况描述)

(选填,可不填写)除了上面问题,关于宝宝近期的发育和行为,如您还有哪些特别的观察、担忧或想补充说明的地方可以在此进行填写描述。我们将尽可能对您这些问题进行解答。例如:

行为与情绪:宝宝是否有让您感到困惑或特别的行为(如特别的恐惧、固执的习惯、重复性的动作等)?情绪表达和调节能力如何?
兴趣与特长:宝宝对哪些事物表现出超乎寻常的兴趣或天赋?(例如对音乐、数字、拼图、机械结构等特别敏感)。
社交互动:宝宝与家人以外的人(如其他小朋友、陌生人)互动时有什么特别的表现吗?
生活习惯:在饮食、睡眠、如厕训练等方面是否有特殊情况?
语言发展:是否有使用一些您不理解的“自创语言”或特别的表达方式?
任何担忧:您对宝宝的发育有任何具体的担忧吗?哪怕是很小的事情。
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