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基线访视表（入组当天填写）-深圳福田
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尊敬的受试者：感谢您参与本研究！请您
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您的所有个人信息得到保密
，
研究结果将以分析后的数据形式发表，不包含任何可识别身份的信息。
填表说明：
除标明“多选”外，均为单选。
*
1.
您的ID号是（请咨询医生）：FTVVC-
*
2.
请输入您的出生日期/生日：
3.
您的体重是
斤？身高是
厘米/cm？
*
*
4.
您最近6个月大部分时间住在哪里
住在本地（深圳市）
不住在本地，我常住在______省/市
*
5.
您喝酒吗
最近6个月有喝酒，如啤酒、果酒、红酒、白酒等
以前喝过，最近6个月没喝
从不喝酒
*
6.
您喝酒的频率是
每月 ≤1 次（偶尔喝，如聚会、节日）
每1-2周一次
每周多次
每天喝
*
7.
您每次喝酒的量一般是？
（以 “标准杯” 为单位，1 标准杯≈10g 纯酒精，约等于啤酒 330ml / 红酒 120ml / 白酒 30ml）
每次 ＜1 标准杯
每次 1-4 标准杯
每次 ≥5 标准杯
*
8.
您抽烟吗（纸烟、香烟、电子烟都算）
最近6个月有抽烟
以前抽烟，最近6个月没抽烟
从不抽烟（包括从未吸过 / 偶尔吸过但总量＜100 支）
*
9.
您吸烟的频率是？
偶尔吸
有时吸，一周两三次
经常吸，每天吸/一天多次
*
10.
您吸烟的量一般是？
一天＜10 支
一天 10-19 支
一天 ≥20 支
*
11.
您现在婚姻状态是
单身/未婚未同居
未婚已同居
已婚
离异/丧偶/分居
12.
您一共怀孕过
次？生过
次宝宝？其中有
次是剖腹产，
次是自己生的（阴道分娩）
*
*
13.
您的最高学历是
没有正式上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
14.
您做什么工作
现在没工作
农民
企业人员
公务员
自由职业
学生
其他
*
*
15.
您每年的可支配收入是多少（包括自己的收入和可支配的配偶收入等）
15万以上
7万到15万
3万到7万
1万到3万
少于1万
*
16.
您第一次发生性行为是在多少岁（指插入式性行为）
不到16岁
已满16岁，不到18岁
已满18岁，不到22岁
22岁以后
*
17.
您过去1个月有过几次性行为（指插入式性行为）
0次
1到2次
3到4次
5次及以上
*
18.
您是否有多个性伴侣
是，到目前为止一共_____人
我只有1个性伴侣
*
19.
您用过哪些避孕方式(可多选)
【多选题】
从来不避孕
吃避孕药(包括紧急避孕药)
戴避孕套
宫内节育器（俗称“放环”）
结扎
其他
*
20.
您以前得过阴道炎吗
没有
得过
*
21.
如果得过阴道炎，医生告诉您是什么类型的阴道炎？(可多选)
【多选题】
细菌性阴道炎
真菌性阴道炎/念珠菌性阴道炎
滴虫性阴道炎
需氧菌性阴道炎
HPV感染
支原体感染
其他
不清楚类型
*
22.
如果得过真菌性阴道炎（学名：外阴阴道假丝酵母菌病/外阴阴道念珠菌病），您近一年内发生此类阴道炎的频率为？
0次
1次
2次
3次
4次及4次以上
*
23.
如果得过阴道炎，您是否治疗过？
治疗过
没治疗过
*
24.
如果治疗过，您用过以下哪些药物或方式？
【多选题】
克霉唑，比如凯妮汀、迪泰
氟康唑，比如大扶康
制霉菌素，比如硝呋太尔制霉素阴道软胶囊
奥特康唑，比如瑞必康
咪康唑，比如硝酸咪康唑栓
双唑泰栓
甲硝唑
阴道洗液，使用______洗液
其他
我用过药物治疗，但不记得我用的药物名称
我没用过上述药物或其他治疗方式
*
25.
如果治疗过，您觉得效果如何？
症状完全消失
症状一部分消失或好转
完全没效果
*
26.
您有什么基础疾病吗(可多选)
【多选题】
糖尿病
高血压
子宫内膜异位症
艾滋病
癌症史
缺铁性贫血
其他
我没有任何基础疾病
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